Наследственные нервно-мышечные заболевания – большая гетерогенная группа болезней, в основе которых лежит генетически детерминированное поражение нервно-мышечного аппарата. Заболевания характеризуются мышечной слабостью, мышечными атрофиями, нарушениями статических и локомоторных функций.
При постановке диагноза учитываются возраст проявления первых клинических симптомов заболевания, локализация атрофии и характер распространения миодистрофического процесса (восходящий, нисходящий, наличие или отсутствие псевдогипертрофий, фасцикуляций, расстройств чувствительности, пароксизмов мышечной слабости), а также темп течения.
Прогрессирующие мышечные дистрофии – наиболее обширная группа. В зависимости от характера первичных изменений условно различают первичные (миопатии) и вторичные формы прогрессирующих мышечных дистрофий (денервационные амиотрофии – спинальные и невральные).

24.1.1. Прогрессирующие мышечные дистрофии

Для объяснения причин возникновения миодистрофий предложено несколько гипотез (нейрогенная, сосудистая, мембранная), рассматривающих механизмы возникновения прогрессирующих мышечных дистрофий с позиций первичного, генетически детерминированного дефекта.
Прогрессирующая мышечная дистрофия Дюшенна. Заболевание описано Дюшенном в 1853 г. Частота 3,3 на 100 000 населения, 14 на 100 000 родившихся. Наследуется по рецессивному, сцепленному с Х-хромосомой типу. В подавляющем большинстве случаев болеют мальчики. Дистрофия Дюшенна связана с поражением гена, ответственного за выработку дистрофина. При обследовании матерей – носителей гена в генетических консультациях (биопсия ворсинок хориона на 8-9-й неделе) выявляют заболевание у мальчиков. Случаи заболевания у девочек крайне редки, хотя и возможны при кариотипе X0, мозаицизме X0/ХХ, X0/ХХХ, X0/ХХХ/ХХХ и при структурных аномалиях хромосом.
Патоморфология. Характеризуется перерождением мышечной ткани, замещением ее жировой и соединительной тканью, некрозом отдельных волокон.
Клинические проявления. Признаки заболевания проявляются в первые 1-3 года жизни. Уже на 1-м году обращает на себя внимание отставание детей в моторном развитии. Они, как правило, с задержкой начинают садиться, вставать, ходить. Движения неловкие, при ходьбе дети неустойчивы, часто спотыкаются, падают. В 2-3 года появляются мышечная слабость, патологическая мышечная утомляемость, проявляющаяся при физической нагрузке – длительной ходьбе, подъеме на лестницу, изменение походки по типу «утиной». В этот период обращает на себя внимание своеобразная «стереотипная» динамика движений детей во время вставания из горизонтального положения, из положения на корточках или со стула. Вставание происходит поэтапно, с активным использованием рук – «взбирание лесенкой» или «взбирание по самому себе». Атрофии мышц всегда симметричны. Вначале они локализуются в проксимальных группах мышц нижних конечностей – мышцах тазового пояса, бедер, а через 1-3 года быстро распространяются в восходящем направлении на проксимальные группы мышц верхних конечностей – плечевой пояс, мышцы спины. Вследствие атрофии появляются лордоз, «крыловидные» лопатки, «осиная» талия. Типичным, «классическим» симптомом заболевания является псевдогипертрофия икроножных мышц.
При пальпации мышцы плотны, безболезненны. У многих больных в результате селективного и неравномерного поражения различных групп мышц рано возникают мышечные контрактуры и сухожильные ретракции. Мышечный тонус снижен преимущественно в проксимальных группах мышц. Сухожильные рефлексы изменяются с различной последовательностью. В ранних стадиях болезни исчезают коленные рефлексы, позднее – рефлексы с двуглавой и трехглавой мышц. Пяточные (ахилловы) рефлексы длительное время остаются сохранными.
Снижение амплитуды осцилляции и увеличение полифазности.
Одной из отличительных особенностей миодистрофии Дюшенна является сочетание данной формы с патологией костно-суставной системы и внутренних органов (сердечно-сосудистой и нейроэндокринной систем). Костно-суставные нарушения характеризуются деформациями позвоночника, стоп, грудины. На рентгенограммах обнаруживаются сужение костно-мозгового канала, истончение коркового слоя длинных диафизов трубчатых костей.
Сердечно-сосудистые расстройства клинически проявляются лабильностью пульса, артериального давления, иногда глухостью тонов и расширением границ сердца. На ЭКГ регистрируются изменения миокарда (блокада ножек пучка Гиса и др.). Нейроэндокринные нарушения встречаются у 30-50% больных. Чаще других наблюдаются синдром Иценко-Кушинга, адипозогенитальная дистрофия Бабинского-Фрелиха. Интеллект у многих больных снижен в различной степени.
Течение. Болезнь имеет быстро прогрессирующее злокачественное течение. К 7-10 годам возникают глубокие двигательные расстройства – выраженное изменение походки, снижение мышечной силы, в значительной степени ограничивающие свободное, самостоятельное передвижение больных. К 14-15 годам наступает обездвиженность.
Диагностика и дифференциальный диагноз. Диагноз ставится на основании данных генеалогического анализа (рецессивный сцепленный с Х-хромосомой тип наследования), клинических обострений болезни (раннее начало в 1-3 года, симметричные атрофии проксимальных групп мышц, развивающиеся в восходящем направлении, псевдогипертрофии икроножных мышц, грубые соматические и нейроэндокринные расстройства, снижение интеллекта, быстрое злокачественное течение болезни), данных биохимических исследований (типично раннее, с 5-го дня жизни ребенка, увеличение активности КФК – в 30-50 раз выше нормы), игольчатой электромиографии и морфологических результатов. позволяющих выявить первично-мышечный (миодистрофический) тип поражения.
Дифференцировать заболевание следует от спинальной амиотрофии Верднига-Гоффманна, рахита, врожденного вывиха бедра.
Прогрессирующая мышечная дистрофия Беккера. Заболевание описано Беккером в 1955 г. Частота точно не установлена. Наследуется по рецессивному сцепленному с Х-хромосомой типу.
Клинические проявления. Первые признаки заболевания проявляются в 10-15-летнем возрасте, иногда раньше. Начальные симптомы – мышечная слабость, патологическая мышечная утомляемость при физической нагрузке, псевдогипертрофии икроножных мышц. Атрофии развиваются симметрично. Вначале они локализуются в проксимальных группах мышц нижних конечностей – тазового пояса и бедер, а в дальнейшем распространяются на проксимальные группы мышц верхних конечностей. В результате атрофии возникают изменения походки по типу «утиной», компенсаторные миопатические приемы при вставании. Мышечный тонус в проксимальных группах мышц умеренно снижен. Сухожильные рефлексы длительное время остаются сохранными, рано снижаются только коленные рефлексы. Сердечно-сосудистые расстройства умеренно выражены. Иногда наблюдаются кардиалгии, блокада ножек пучка Гиса. Эндокринные нарушения проявляются гинекомастией, снижением либидо, импотенцией. Интеллект сохранен.
Течение. Заболевание медленно прогрессирует. Темп распространения атрофии невысок, и больные длительное время сохраняют работоспособность.
Диагностика и дифференциальный диагноз. Диагноз ставится на основании генеалогического анализа (рецессивный сцепленный с Х-хромосомой тип наследования), особенностей клинических проявлений (начало болезни в 10-15 лет, атрофии в проксимальных группах мышц, медленное, в течение 10-20 лет, распространение атрофии в восходящем направлении, массивные псевдогипертрофии икроножных мышц, умеренные соматические расстройства, медленное течение), данных биохимических исследований (повышение в крови активности КФК, ЛДГ), игольчатой электромиографии и морфологических результатов, позволяющих выявить первично-мышечный тип изменений.
Дифференцировать болезнь следует от прогрессирующих мышечных дистрофий Дюшенна, Эрба-Рота, спинальной амиотрофии Кугельберга-Веландера.
Прогрессирующая мышечная дистрофия Дрейфуса. Заболевание описано Дрейфусом в 1961 г. Частота не установлена. Наследуется по рецессивному сцепленному с Х-хромосомой типу.
Клинические проявления. Первые признаки заболевания проявляются в 5-7 лет. Как и при других формах прогрессирующих мышечных дистрофий для начала болезни характерны мышечная слабость, патологическая мышечная утомляемость при физической нагрузке. Атрофии возникают симметрично и вначале локализуются в проксимальных группах мышц нижних конечностей – тазового пояса, бедер. Проксимальные группы мышц верхних конечностей вовлекаются в миодистрофический процесс значительно позднее. Отличительными особенностями данной формы являются ранние контрактуры в локтевых суставах, ретракции ахилловых сухожилий. У многих больных имеются нарушения ритма сердечной деятельности. Интеллект сохранен.
Течение. Заболевание медленно прогрессирует.
Диагностика и дифференциальный диагноз. Диагноз ставится на основании генеалогического анализа (рецессивный сцепленный с Х-хромосомой тип наследования), особенностей клиники (начало болезни в 5-7-летнем возрасте, симметричные атрофии с первоначальной локализацией в проксимальных группах мышц нижних, а в дальнейшем с медленным распространением миодистрофий на проксимальные группы мышц верхних конечностей, ранние контрактуры локтевых суставов, ретракции ахилловых сухожилий, сердечно-сосудистые нарушения в виде аритмий сердечной деятельности, медленное, прогрессирующее течение), данных биохимических исследований (высокая активность КФК), электромиографии и морфологических данных, позволяющих выявить первично-мышечный характер изменений.
Дифференцировать болезнь следует от прогрессирующих мышечных дистрофий Беккера, Дюшенна, Эрба-Рота, спинальной амиотрофии Кугельберга-Веландера.
Прогрессирующая мышечная дистрофия Эрба-Рота. Частота 1,5 на 100 000 населения. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу.
Патоморфология. Соответствует первично-мышечному поражению.
Клинические проявления. Первые признаки заболевания проявляются преимущественно в 14-16 лет, крайне редко – в 5-10-летнем возрасте. Начальными симптомами являются мышечная слабость, патологическая мышечная утомляемость при физической нагрузке, изменение походки по типу «утиной». Атрофии в начале болезни локализуются в проксимальных группах мышц нижних конечностей. Иногда миодистрофический процесс одновременно поражает мышцы тазового и плечевого пояса. В значительно более поздних стадиях в процесс вовлекаются мышцы спины и живота. Вследствие атрофии возникают лордоз, «крыловидные» лопатки, «осиная» талия. При вставании больные применяют вспомогательные приемы – вставание «лесенкой». Псевдогипертрофии мышц, контрактуры суставов, сухожильные ретракции, как правило, выражены умеренно. Уже в ранних стадиях болезни типично снижение коленных рефлексов и рефлексов с двуглавой и трехглавой мышц плеча.
Течение. Заболевание быстро прогрессирует. Инвалидизация наступает рано.
Диагностика и дифференциальный диагноз. Диагноз ставится на основании данных генеалогического анализа (аутосомно-рецессивный тип наследования), особенностей клиники (начало болезни преимущественно в 14-16 лет, атрофии проксимальных групп мышц, умеренные псевдогипертрофии, быстрое прогрессирование), результатах игольчатой электромиографии и морфологических данных, позволяющих выявить первично-мышечный характер изменений.
Дифференцировать болезнь следует от прогрессирующей мышечной дистрофии Беккера, спинальной амиотрофии Кугельберга-Веландера.
Плечелопаточно-лицевая форма Ландузи-Дежерина. Заболевание описано Ландузи и Дежерином в 1884 г. Частота 0,9-2 на 100 000 населения. Наследуется по аутосомно-доминантному типу.
Клинические проявления. Первые признаки проявляются преимущественно в возрасте 10-20 лет. Мышечная слабость, атрофии локализуются в области мимической мускулатуры лица, лопаток, плеч. Вследствие атрофии лицо становится гипомимичным. Типичны «полированный» лоб, лагофтальм, «поперечная» улыбка, толстые, иногда вывороченные губы («губы тапира»). Атрофии двуглавой и трехглавой мышц плеча, большой грудной, передней зубчатой, трапециевидной мышц обусловливают возникновение симптомов свободных надплечий, «крыловидных» лопаток, появление широкого межлопаточного промежутка, уплощения грудной клетки, сколиоза. В ряде случаев атрофии распространяются на мышцы ног (лопаточно-плечебедренный, лицелопаточно-плечеперонеальный, лицелопаточно-плечеягодично-бедренный, лицелопаточно-плечеягодично-бедренно-перонеальный и другие варианты). Псевдогипертрофии выражены в икроножных и дельтовидных мышцах. Мышечный тонус в ранних стадиях болезни снижен в проксимальных группах мышц. Сухожильные рефлексы снижены преимущественно с двуглавой и трехглавой мышц плеча.
Течение. Как правило, болезнь медленно прогрессирует. Больные длительное время сохраняют работоспособность.
Диагностика и дифференциальный диагноз. Диагноз ставится на основании генеалогического анализа (аутосомно-доминантный тип наследования), особенностей клиники (преимущественно плечелопаточно-лицевая локализация миодистрофического процесса).
Дифференцировать заболевание следует от других прогрессирующих мышечных дистрофий: Эрба-Рота, Беккера.

24.1.2. Нейрогенные амиотрофии

Спинальная амиотрофия Верднига-Гоффманна. Заболевание описано Дж. Верднигом в 1891 г. и Ж. Гоффманном в 1893 г. Частота 1 на 100 000 населения, 7 на 100 000 новорожденных. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу.
Патоморфология. Обнаруживаются недоразвитие клеток передних рогов спинного мозга, демиелинизация передних корешков. Часто имеются аналогичные изменения в двигательных ядрах и корешках V, VI, VII, IX, X, XI и XII черепных нервов. В скелетных мышцах нейрогенные изменения характеризуются «пучковой атрофией», чередованием атрофированных и сохранных пучков мышечных волокон, а также нарушениями, типичными для первичных миопатий (гиалиноз, гипертрофия отдельных мышечных волокон, гиперплазия соединительной ткани).
Клинические проявления. Выделяют три формы заболевания: врожденную, раннюю детскую и позднюю, различающиеся временем проявления первых клинических симптомов и темпом течения амиотрофического процесса.
При врожденной формес первых дней жизни у детей выражены генерализованная мышечная гипотония и гипотрофия мышц, снижение либо отсутствие сухожильных рефлексов. Рано определяются бульбарные расстройства, проявляющиеся вялым сосанием, слабым криком, фибрилляциями языка, снижением глоточного рефлекса. Заболевание сочетается с костно-суставными деформациями: сколиозом, воронкообразной или «куриной» грудной клеткой, контрактурами суставов. Развитие статических и локомоторных функций резко замедлено. Лишь у ограниченного числа детей с большим опозданием формируется способность держать голову и самостоятельно садиться. Однако приобретенные двигательные навыки быстро регрессируют. У многих детей с врожденной формой болезни снижен интеллект. Часто наблюдаются врожденные пороки развития: врожденная гидроцефалия, крипторхизм, гемангиома, дисплазия тазобедренных суставов, косолапость и др.
Течение. Болезнь имеет быстро прогрессирующее течение. Летальный исход наступает до 9-летнего возраста. Одной из основных причин смерти являются тяжелые соматические расстройства (сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность), обусловленные слабостью мускулатуры грудной клетки и снижением участия ее в физиологии дыхания.
При ранней детской формепервые признаки болезни возникают, как правило, на втором полугодии жизни. Моторное развитие в течение первых месяцев удовлетворительное. Дети своевременно начинают держать голову, сидеть, иногда стоять. Заболевание развивается подостро, нередко после инфекции, пищевой интоксикации. Вялые парезы первоначально локализуются в ногах, затем быстро распространяются на мышцы туловища и руки. Диффузные мышечные атрофии сочетаются с фасцикуляциями, фибрилляциями языка, мелким тремором пальцев, сухожильными контрактурами. Мышечный тонус, сухожильные и надкостничные рефлексы снижаются. В поздних стадиях возникают генерализованная мышечная гипотония, явления бульбарного паралича.
Течение. Злокачественное, хотя и мягче по сравнению с врожденной формой. Летальный исход наступает к 14-15 годам жизни.
При поздней формепервые признаки болезни возникают в 1,5– 2,5 года. К этому возрасту у детей полностью завершено формирование статических и локомоторных функций. Большинство детей самостоятельно ходят и бегают. Заболевание начинается незаметно. Движения становятся неловкими, неуверенными. Дети часто спотыкаются, падают. Изменяется походка: они ходят, сгибая ноги в коленях (походка «заводной куклы»). Вялые парезы первоначально локализуются в проксимальных группах мышц нижних конечностей, в дальнейшем сравнительно медленно переходят на проксимальные группы мышц верхних конечностей, мышцы туловища; атрофии мышц обычно малозаметны вследствие хорошо развитого подкожного жирового слоя. Типичны фасцикуляции, мелкий тремор пальцев, бульбарные симптомы – фибрилляции и атрофия языка, снижение глоточного и небного рефлексов. Сухожильные и надкостничные рефлексы угасают уже в ранних стадиях болезни. Костно-суставные деформации развиваются параллельно основному заболеванию. Наиболее выражена деформация грудной клетки.
Течение. Злокачественное, но мягче, чем у первых двух форм. Нарушение способности самостоятельной ходьбы происходит в 10-12-летнем возрасте. Больные живут до 20-30 лет.
Диагностика и дифференциальный диагноз. Диагноз строится на основании данных генеалогического анализа (аутосомно-рецессивный тип наследования), особенностей клиники (раннее начало, наличие диффузных атрофии с преимущественной локализацией в проксимальных группах мышц, генерализованной мышечной гипотонии, фасцикуляций и фибрилляций языка, отсутствие псевдогипертрофий, прогредиентное и в большинстве случаев злокачественное течение и др.), результатах глобальной (накожной) и игольчатой электромиографии и морфологического исследования скелетных мышц, позволяющего выявить денервационный характер изменений.
Дифференцировать врожденную и раннюю формы следует в первую очередь от заболеваний, входящих в группу синдромов с врожденной мышечной гипотонией (синдром «вялого ребенка»): амиатонии Оппенгейма, врожденной доброкачественной формы мышечной дистрофии, атонической формы детского церебрального паралича, наследственных болезней обмена веществ, хромосомных синдромов и др. Позднюю форму следует дифференцировать от спинальной амиотрофии Кугельберга-Веландера, прогрессирующих мышечных дистрофий Дюшенна, Эрба-Рота и др.
Лечение. При спинальной амиотрофии Верднига-Гофмана назначают ЛФК, массаж, препараты, улучшающие трофику нервной ткани – церебролизин, аминалон (гаммалон), пиридитол (энцефабол).
Спинальная юношеская псевдомиопатическая мышечная атрофия Кугельберга-Веландера.
Патоморфология. Обнаруживаются недоразвитие и дегенерация клеток передних рогов спинного мозга, демиелинизация передних корешков, дегенерация двигательных ядер IX, X, XII черепных нервов. В скелетных мышцах – сочетанные изменения, типичные для нейрогенных амиотрофии (пучковая атрофия мышечных волокон) и первичных миодистрофий (атрофии и гипертрофии мышечных волокон, гиперплазия соединительной ткани).
Клинические проявления. Первые признаки заболевания проявляются в 4-8 лет. Описаны случаи начала болезни и в более позднем возрасте – 15-30 лет. В начале болезни характерными симптомами являются патологическая мышечная утомляемость в ногах при длительной физической нагрузке (ходьба, бег), иногда спонтанные подергивания мышц.
Внешне обращают на себя внимание увеличенные икроножные мышцы. Атрофии первоначально локализуются в проксимальных группах мышц нижних конечностей, тазового пояса, бедер и всегда симметричны. Их появление вызывает ограничение двигательных функций в ногах – затруднение при подъеме на лестницу, вставании с горизонтальной поверхности. Постепенно изменяется походка. В стадии выраженных двигательных расстройств она приобретает характер «утиной». Атрофии в проксимальных группах мышц верхних конечностей обычно развиваются спустя несколько лет после поражения нижних конечностей. Вследствие атрофии лопаточной и плечевой областей уменьшается объем активных движений в руках, лопатки становятся «крыловидными». Мышечный тонус в проксимальных группах мышц снижается. Сухожильные рефлексы угасают вначале на ногах, а затем на руках (рефлексы с двуглавой и трехглавой мышц плеча). Характерными симптомами, отличающими спинальную амиотрофию Кугельберга-Веландера от фенотипически сходной первичной прогрессирующей мышечной дистрофии Эрба-Рота, являются фисцикуляции мышц, фибрилляций языка, мелкий тремор пальцев. Костно-суставные нарушения, сухожильные ретракции выражены умеренно либо отсутствуют.

Диагностика и дифференциальный диагноз. Диагноз ставится на основании данных генеалогического анализа (аутосомно-рецессивный, аутосомно-доминантный, рецессивный сцепленный с Х-хромосомой тип наследования), особенностей клиники (начало болезни преимущественно в возрасте 4-8 лет, симметричные атрофии мышц, распространяющиеся по восходящему типу фасцикуляции мышц, мелкий тремор языка, псевдогипертрофии икроножных мышц, медленое прогредиентное течение), результатов глобальной и игольчатой электромиографии и морфологического исследования скелетных мышц, позволяющего выявить денервационный характер изменений.
Дифференцировать болезнь следует от прогрессирующих мышечных дистрофий Беккера, Эрба-Рота, спинальной амиотрофии Верднига-Гоффманна.
Наследственная дистальная спинальиая амиотрофия. Частота не установлена. Наследуется по аутосомно-рецессивному, реже – по аутосомно-доминантному, рецессивному сцепленному с Х-хромосомой типу.
Патоморфология. Соответствует другим спинальным амиотрофия м.
Клинические проявления. Первые признаки заболевания проявляются преимущественно в первой декаде жизни. Начальными симптомами болезни являются слабость и атрофия дистальной мускулатуры ног. В 25% случаев наблюдаются слабость и атрофия дистальной мускулатуры рук. Отличительные особенности – грубые деформации стоп, ранняя утрата ахиллова рефлекса при сохранности коленных и глубоких рефлексов с рук, отсутствие чувствительных расстройств.
Течение. Болезнь медленно прогрессирует.
Диагностика и дифференциальный диагноз. Диагноз ставится на основании генеалогического анализа (аутосомно-доми-нантный, аутосомно-рецессивный, рецессивный сцепленный с Х-хромосомой тип наследования), особенностей клинической картины (начало в первой декаде жизни, преимущественная локализация атрофии в дистальных отделах нижних конечностей, грубые деформации стоп, отсутствие чувствительных нарушений, медленное прогрессирование миодистрофического процесса), результатов глобальной и игольчатой электромиографии, позволяющей выявить вовлечение в процесс передних рогов спинного мозга.
Дифференцировать заболевание следует от дистальной миопатии Говерса-Веландера, невральной амиотрофии Шарко-Мари-Тута.
Невральная амиотрофия Шарко-Мари-Тута. Частота 1 на 50 000 населения. Наследуется по аутосомно-доминантному, реже – по аутосомно-рецессивному сцепленному с Х-хромосомой типу.
Патоморфология. Обнаруживается сегментарная демиелинизация в нервах, в мышцах – денервация с явлениями «пучковой» атрофии мышечных волокон.
Клинические проявления. Первые признаки заболевания чаще проявляются в 15-30 лет, реже в дошкольном возрасте. В начале болезни характерными симптомами являются мышечная слабость, патологическая утомляемость в дистальных отделах нижних конечностей. Больные быстро устают при длительном стоянии на одном месте и нередко для уменьшения утомления в мышцах прибегают к ходьбе на месте («симптом топтания»). Реже заболевание начинается с чувствительных расстройств – болей, парестезии, ощущения ползания мурашек. Атрофии первоначально развиваются в мышцах голеней и стоп. Мышечные атрофии, как правило, симметричны. Поражаются перонеальная группа мышц и передняя большеберцовая мышца. Вследствие атрофии ноги резко сужаются в дистальных отделах и приобретают форму «перевернутых бутылок» или «ног аиста». Стопы деформируются, становятся «выеденными», с высоким сводом. Парез стол изменяет походку больных. Они ходят, высоко поднимая ноги: ходьба на пятках невозможна. Атрофии в дистальных отделах рук – мышцах тенара, гипотенара, а также в мелких мышцах кистей присоединяются спустя несколько лет после развития амиотрофических изменений в ногах. Атрофии в кистях симметричны. В тяжелых случаях при выраженных атрофкях кисти приобретают форму «когтистых», «обезьяньих». Мышечный тонус равномерно снижен в дистальных отделах конечностей. Сухожильные рефлексы изменяются неравномерно: ахилловы рефлексы снижаются в ранних стадиях болезни, а коленный рефлекс, рефлексы с трех– и двуглавой мышц плеча длительное время остаются сохранными. Чувствительные расстройства определяются нарушениями поверхностной чувствительности по периферическому типу («тип перчаток и носков»). Часто имеются вегетативно-трофические нарушения – гипергидроз и гиперемия кистей и стоп. Интеллект обычно сохранен.
Течение. Болезнь медленно прогрессирует. Прогноз в большинстве случаев благоприятен.
Диагностика и дифференциальный диагноз. Диагноз строится на основании данных генеалогического анализа (аутосомно-доминантный, аутосомно-рецессивный, рецессивный сцепленный с Х-хромосомой тип наследования), особенностей клиники (атрофии дистальных отделов конечностей, расстройства чувствительности по полиневритическому типу, медленное прогрессирующее течение), результатов глобальной, игольчатой и стимуляционной электромиографии (снижение скоростей проведения по чувствительным и двигательным волокнам периферических нервов) и в ряде случаев биопсии нервов.
Дифференцировать заболевание следует от дистальной миопатии Говерса-Веландера, наследственной дистальной спинальной амиотрофии, миотонической дистрофии, периферических нейропатий, интоксикационных, инфекционных полиневритов и других болезней.
Лечение. Терапия прогрессирующих нервно-мышечных заболеваний направлена на улучшение трофики мышц, а также проводимости импульсов по нервным волокнам.
С целью улучшения трофики мыши назначают аденозинтрифосфорную кислоту, кокарбоксилазу, церебролизин, рибоксин, фосфаден, карнитина хлорид, метнонин, лейцин, глутаминовую кислоту. Анаболические гормоны назначают только в виде коротких курсов. Применяют витамины Е, А, группы В и С. Показаны средства, улучшающие микроциркуляцию: никотиновая кислота, ксантинол никотинат, никошпан, пентоксифиллин, пармидин. Для улучшения проводимости назначают антихолинэстеразные препараты: галантамин, оксазил, пиридостигмина бромид, стефаглабрина сульфат, амиридин.
Наряду с медикаментозной терапией применяют лечебную физкультуру. массаж и физиотерапию. Важна профилактика костно-суставных деформаций и контрактур конечностей.
В комплексном лечении больных используют следующие виды физиотерапии: электрофорез лекарственных средств (прозерин, хлорид кальция), диадинамические токи, миостимуляцию синусоидальными модулированными токами, электростимуляцию нервов, ультразвук, озокерит, грязевые аппликации, радоновые, хвойные, сульфидные и сероводородные ванны, оксигенобаротерапию. Показано ортопедическое лечение при контрактурах конечностей, умеренной деформации позвоночника и асимметричном укорочении конечностей. Показаны полноценные белки, калиевая диета, витамины.
Лечение должно быть индивидуальным, комплексным и продолжительным, состоять из последовательных курсов, включающих сочетание различных видов терапии.

24.1.3. Пароксизмальные миоплегии

Наследственные пароксизмальные миоплегии – группа нервно-мышечных заболеваний, характеризующихся внезапными приступами мышечной слабости и плегиями. Наиболее распространенными из наследственных пароксизмальных миоплегии являются гипо-, гипер– и нормокалиемическая формы. Патогенез неясен. Предполагается генетически детерминированный дефект мембраны сарколеммы, нарушающий проницаемость для ионов натрия и калия,
Гипокалиемическая форма пароксизмальной миоплегии (болезнь Вестфаля). Заболевание описано Вестфалем в 1895 г. Наследуется по аутосомно-доминантному типу.
Клинические проявления. Болезнь проявляется в возрасте 6-15 лет. Пароксизмы характеризуются внезапным в ночные или утренние часы развитием мышечной слабости, обездвиженности, снижением мышечного тонуса, сухожильных рефлексов, вегетативными расстройствами – лабильностью пульса, артериального давления, гипергидрозом. Приступы бывают парциальными, охватывающими небольшую группу мышц, и генерализованными. Во время приступа возникают нарушения сердечно-сосудистой деятельности: систолический шум, изменения ЭКГ. Сознание всегда сохранено. Средняя продолжительность приступа – несколько часов, крайне редко пароксизмы держатся несколько суток. Содержание калия в крови во время приступа менее 2 ммоль/л и ниже. Частота приступов вариабельна. Они провоцируются перееданием пищи, богатой углеводами, охлаждением, физическими нагрузками.
Лечение. Диета, богатая калием (чернослив, курага, картофель, изюм). Для купирования приступа назначают 10% раствор хлорида калия внутрь (по 1 столовой ложке каждый час) или 0,5% раствор в изотоническом растворе хлорида натрия внутривенно (2-2,5 г на 500 мл раствора в течение часа). Целесообразно применять также панангин внутривенно капельно.
Гиперкалиемическая форма пароксизмальной миоплегин (болезнь Гамсторп). Заболевание описано И.Гамсторп в 1956 г. Наследуется по аутссомно-доминантному типу.
Клинические проявления. Болезнь проявляется в возрасте 1-5 лет. Симптоматика сходна с пароксизмами при гипокалиемической форме и характеризуется внезапным развитием мышечной слабости, плегиями, снижением мышечного тонуса, сухожильных рефлексов, вегетативными расстройствами. В отличие от гипокалиемического гиперкалиемический паралич развивается обычно днем, сопровождается выраженными парестезиями, сочетается со слабостью мышц лица, артикуляционного аппарата, имеет меньшую продолжительность (30-40 мин). Во время приступа содержание калия в крови повышается до 6-7 ммоль/л. Частота приступов вариабельна: от ежедневных до нескольких раз в месяц. В межприступные периоды неврологическая симптоматика отсутствует. Провоцирующими факторами являются голодание, физические нагрузки, вызывающие утомление.
Лечение. Диета с повышенным содержанием углеводов, поваренной соли, ограниченным количеством калия. Вводят 40 мл 40% раствора глюкозы внутривенно вместе с инсулином подкожно; 20 мл 10% раствора хлорида кальция внутривенно.
Нормокалиемический (периодический) паралич. Наследуется по аутосомно-доминантному типу.
Клинические проявления. Болезнь проявляется до 10-летнего возраста. Особенностью ее является сравнительно медленно (в течение нескольких суток) пароксизмально нарастающая умеренная слабость в мышцах туловища, конечностей и в жевательной мускулатуре, а также медленный (1-2 нед) регресс симптоматики. Провоцирующими факторами являются продолжительный сон, длительное пребывание в одной позе, переохлаждение.
Лечение. Диета, богатая поваренной солью. Назначают ацетазоламид (диакарб).
Течение. Все формы пароксизмальных миоплегий медленно прогрессируют. Прогноз при своевременно поставленном диагнозе, проведении экстренных мероприятий и дифференцированной медикаментозной терапии благоприятный.
Диагностика и дифференциальный диагноз. Диагноз строится на основании генеалогического анализа, особенностей клинической картины, с учетом возраста, в котором начинается заболевание, времени возникновения пароксизма (ночью, утром, днем, в неопределенное время), степени выраженности мышечной слабости, частоты и длительности приступа, провоцирующих факторов, данных лабораторного биохимического исследования (содержание биоэлектрической активности мышц).
Дифференцировать заболевание следует от миоплегий, развивающихся в результате первичных эндокринных заболеваний, – тиреотоксикоза, болезни Конна (первичный гиперальдостеронизм), болезни Аддисона и др.
Лечение. Показана диета, богатая поваренной солью. Назначают диакарб.

24.1.4. Миотонии

Миотонии – гетерогенная группа нервно-мышечных заболеваний, объединенная общим характерным комплексом нарушений мышечного тонуса, проявляющимся затруднением расслабления мышц после активного сокращения.
Различают наследственные миотонии (стационарные медленно прогрессирующие и периодические, рецидивирующие формы) и миотонические синдромы.
Врожденная миотония (болезнь Лейдена-Томсена). Заболевание впервые описано Лейденом в 1874 г. Томсен в 1876 г. обратил внимание на наследственную природу болезни на примере своей семьи (дети и многие родственники – 20 членов его семьи в 4 поколениях страдали миотонией).
Частота 0,3-0,7 на 100 000 населения. Наследуется по аутосомно-доминантному типу. Пенетрантность более высокая у лиц мужского пола.
Патогенез. Имеют значение нарушения проницаемости клеточной мембраны, изменение ионного и медиаторного обмена (нарушения функциональной взаимосвязи в звене кальций-тропонин-актомиозин), повышенная чувствительность ткани к ацетилхолину и калию.
Патоморфология. При световой микроскопии обнаруживается гипертрофия отдельных мышечных волокон; гистохимически определяется уменьшение размеров II типа мышечных волокон; при электронной микроскопии выявляются умеренная гипертрофия саркоплазматической сети, изменение формы и увеличение размера митохондрий, расширение телофрагмы миофибриллярных волокон.
Клинические проявления. Впервые симптомы заболевания проявляются преимущественно в возрасте 8-15 лет. Ведущими признаками служат миотонические спазмы – затруднения расслабления мышц после активного напряжения. Миотонические спазмы локализуются в раз-личных группах мышц, чаще в мышцах кисти, ног, жевательных мышцах и круговых мышцах глаза. Сильное сжатие пальцев кисти, длительное статическое напряжение ног, смыкание челюстей, зажмуривание глаз вызывают тонические спазмы. Фаза расслабления мышц задерживается на продолжительное время, и больные не в состоянии быстро разжать кисти, изменить положение ног, открыть рот, глаза. Повторные движения уменьшают миотонические спазмы. Повышение механической возбудимости мышц определяется с помощью специальных приемов: при ударе неврологическим молоточком по возвышению I пальца происходит приведение его к кисти (от нескольких секунд до минуты) – «симптом большого пальца», при ударе перкуссионным молоточком по языку на нем появляется ямка, перетяжка – «симптом языка». Внешний вид больных своеобразен. Вследствие диффузных гипертрофии различных мышц они напоминают профессиональных атлетов. При пальпации мышцы плотные, твердые, однако объективно мышечная сила снижена. Сухожильные рефлексы нормальны, в тяжелых случаях снижены.
Течение. Болезнь медленно прогрессирует. Трудоспособность сохраняется в течение длительного времени.
Диагностика и дифференциальный диагноз. Диагноз строится на основании генеалогического анализа (аутосомно-доминантный тип наследования), особенностей клинической картины (атлетический тип телосложения, диффузные гипертрофии мышц, миотонический синдром), данных глобальной электромиографии (миотоническая реакция).
Дифференцировать заболевание следует от других форм миотоний, иногда – от псевдогипертрофических форм прогрессирующих мышечных дистрофий.
Лечение. Назначают дифенин (по 0,1-0,2 г 3 раза в день в течение 2-3 нед), диакарб (по 0,125 г 2 раза в день в течение 2-3 нед), препараты кальция (внутривенно 10% раствор хлорида кальция по 10 мл или глюконат кальция внутримышечно). Предполагается, что дифенин оказывает тормозящее влияние на моно– и полисинаптическое проведение в ЦНС, а диакарб изменяет проницаемость мембран. Целесообразны физиотерапия в виде гальванического воротника и трусов с кальцием, лечебная гимнастика.
Дистрофическая миотония Россолимо-Штейнерта-Куршмана. Заболевание впервые описано Г. И. Россолимо в 1901 г., а впоследствии Штейнертом и Куршманом в 1912 г. Частота 2,5-5 на 100 000 населения. Наследуется по аутосомно-доминантному типу.
Патогенез. Неясен. Предполагается первичный дефект мембран.
Патоморфология. Методом световой микроскопии обнаруживают сочетание атрофированных и гипертрофированных мышечных волокон, разрастание соединительной ткани, замещение мышечной ткани жировой и соединительной. При электронной микроскопии определяются изменение размеров митохондрий, деструкции миофибриллярного аппарата, саркоплазматической сети.
Клинические проявления. Первые признаки заболевания проявляются в 10-20-летнем возрасте. Характерно сочетание миотонических, миопатических, нейроэндокринных, сердечно-сосудистых нарушений. Миотонический симптомокомплекс, как и при врожденной миотонии Томсена, проявляется миотоническими спазмами, повышенной механической возбудимостью. Степень выраженности миотонического феномена в поздних стадиях болезни при выраженной дистрофии мышц ослабевает. Миопатический синдром характеризуется патологической мышечной утомляемостью, слабостью, мышечными атрофиями, которые локализуются преимущественно в мышцах лица, шеи, дистальных отделов конечностей. Вследствие атрофии внешний вид больных своеобразен: голова опущена на шею, лицо амимичное, худое, особенно в височных областях, веки полуопущены, ноги и руки сужены в дистальных отделах. Типичны «выеденные» стопы, «обезьяньи» кисти. Походка перонеальная («степпаж»), иногда при атрофиях проксимальных групп мышц с компонентом «утиной». Мышечный тонус снижен, сухожильные рефлексы рано угасают. Нейроэндокринные расстройства многообразны. Наиболее выражены изменения в гонадах. У мужчин часто наблюдаются крипторхизм, снижение либидо, импотенция, у женщин – нарушения менструального цикла. У многих больных отмечаются раннее облысение, истончение и сухость кожи. Сердечно-сосудистые расстройства постоянны. Имеются полная или частичная блокада ножек пучка Гиса, низкий вольтаж на ЭКГ, аритмия.
Заболевание медленно прогрессирует.
Диагностика и дифференциальный диагноз. Диагноз ставится на основании данных генеалогического анализа (аутосомно-доминантный тип наследования), особенностей клиники (сочетание миотонических, миопатических, нейроэндокринных, сердечно-сосудистых нарушений), результатов глобальной электромиографии (миотоническая реакция), биохимического исследования крови (инсулинорезистентность).
Дифференцировать заболевание следует от врожденной миотонии Томсена, других миотонических форм, прогрессирующих мышечных дистрофий – дистальной миопатии, невральной амиотрофии.
Лечение. Как и при врожденной миотонии, положительный эффект дают дифенин, диакарб. Показано применение анаболических стероидов (ретаболил, неробол, метиландростендиол). В диете следует уменьшить содержание калия.

24.2. Пирамидные и экстрапирамидные дегенерации

24.2.1. Семейный спастический паралич Штрюмпеля

Хроническое прогрессирующее наследственно-дегенеративное заболевание нервной системы, характеризующееся двусторонним поражением пирамидных путей в боковых и передних канатиках спинного мозга. А. Штрюмпель в 1866 г. отметил семейный характер болезни. Применяется также название «семейная спастическая параплегия Эрба-Шарко-Штрюмпеля».
Этиология и патогенез. Заболевание является наследственным, чаще передается по аутосомно-доминантному, реже – по аутосомно-рецессивному и сцепленному с полом (с Х-хромосомой) типу. Патогенез дегенерации и первичный биохимический дефект неизвестны.
Патоморфология. Наиболее часто поражаются поясничная и грудная части спинного мозга, реже – ствол головного мозга. Отмечается симметричное глиозное перерождение пирамидных путей в боковых и передних канатиках, пучках Голля. Описаны случаи дегенеративных изменений в клетках коры передней центральной извилины, передних рогов спинного мозга, мозжечковых проводниках.
Клинические проявления. Развитие заболевания постепенное. Наиболее часто первые симптомы появляются во втором десятилетии жизни, хотя отмечаются большие колебания возраста, в котором начинается болезнь. Вначале возникают скованность в ногах и быстрая утомляемость при ходьбе, нарастающие по мере прогрессирования заболевания. Развивается характерная спастическая походка, присоединяются варусная и эквиноварусная деформации стоп, изменения стоп по типу «стопы Фридрейха», сухожильные и мышечные контрактуры, особенно в голеностопных суставах. Постепенно слабость в нижних конечностях нарастает, однако полного паралича нижних конечностей не наблюдается. При клиническом обследовании больных уже в начальных стадиях заболевания обнаруживается повышение сухожильных рефлексов, рано появляются патологические рефлексы сгибательной и разгибательной групп (Бабинского, Оппенгейма, Россолимо, Гордона, Шеффера, Бехтерева-Менделя, Жуковского), клонусы стоп, коленных чашечек. Кожные рефлексы в большинстве случаев сохраняются, функции тазовых органов не нарушены. Расстройства чувствительности отсутствуют. Интеллект сохранен. Значительно позже в патологический процесс вовлекаются верхние конечности. Нередко к нижнему спастическому парапарезу присоединяются симптомы поражения зрительных и глазодвигательных нервов, нистагм, дизартрия, атаксия и интенционное дрожание.
Диагностика и дифференциальный диагноз. Диагноз обычно не вызывает затруднений при наличии семейного характера заболевания и типичной клинической картины.
В атипичных спорадических случаях заболевание следует отграничивать от спинальной формы рассеянного склероза, бокового амиотрофического склероза, опухолей спинного мозга и других патологических процессов различной этиологии, вызывающих компрессию спинного мозга, а также фуникулярного миелоза, нейросифилиса и других форм мозжечково-пирамидных дегенерации. Для спинальной формы рассеянного склероза наряду с нижним спастическим парапарезом характерны ремитирующее течение, непостоянство и временная обратимость отдельных симптомов, нарушение функций тазовых органов, выпадение или асимметрия брюшных рефлексов и асимметрия симптомов поражения в целом, изменение иммунологических показателей крови и цереброспинальной жидкости. Решающее значение имеют данные о наследственном характере заболевания. В отличие от бокового амиотрофического склероза болезнь Штрюмпеля начинается в молодом возрасте, отсутствуют признаки поражения периферического мотонейрона (фасцикулярные подергивания, атрофия мелких мышц кисти, характерные изменения ЭМГ), бульбарных расстройств. При дифференциации от экстрамедуллярных опухолей и синдрома компрессии спинного мозга другой этиологии имеют значение сегментарные расстройства чувствительности, асимметрия поражения конечностей, наличие блока субарахноидального пространства и белково-клеточная диссоциация в цереброспинальной жидкости при люмбальной пункции, характерные для опухолей. При нейросифилисе в отличие от болезни Штрюмпеля в анамнезе имеются указания на кожные проявления. Ведущими в клинической картине являются симптомы поражения задних канатиков спинного мозга, определяются характерные зрачковые расстройства, изменения в крови, цереброспинальной жидкости.
Дифференциальная диагностика семейной спастической параплегии с другими дегенеративными поражениями спинного мозга бывает иногда затруднительной. Помогает выявление симптомов поражения других отделов нервной системы (мозжечковых, глазных и др.).
Течение и прогноз. Течение заболевания медленно прогрессирующее; отмечается более злокачественное течение при возникновении его в раннем возрасте. При позднем развитии болезни гипертония и гиперрефлексия преобладают над двигательными нарушениями. Прогноз для жизни благоприятный. Степень утраты трудоспособности зависит от выраженности нарушения функций нервной системы.
Лечение. Симптоматическое. Назначают препараты, снижающие мышечный тонус, – мидокалм, баклофен, изопротан (скутамил), транквилизаторы: сибазон (седуксен), нозепам (тазепам), хлозепид (элениум). Показаны физиотерапевтические процедуры, парафиновые аппликации на мышцы нижних конечностей. Применяются точечный массаж, рефлексотерапия, лечебная физкультура, при необходимости – ортопедические мероприятия. Показаны курсы общеукрепляющего лечения: витамины группы В, метаболические препараты: пирацетам (ноотропил), пиридитол (энцефабол), аминалон, церебролизин, аминокислоты, АТФ, кокарбоксилаза, препараты, улучшающие микроциркуляцию.

24.2.2. Болезнь Паркинсона

Заболевание впервые описано английским врачом Джеймсом Паркинсоном, который назвал его дрожательным параличом. В 1877 г. Жан Мартен Шарко дополнил клиническую характеристику болезни. Заболевание встречается у 60-140 на 100 000 населения; частота его резко увеличивается с возрастом. Согласно статистическим данным, дрожательный паралич встречается у 1% населения до 60 лет и у 5% более старшего возраста. Мужчины болеют несколько чаще, чем женщины.
Этиология и патогенез. Клинические проявления дрожательного паралича и синдрома паркинсонизма возникают в результате перенесенных острых и хронических инфекций нервной системы (эпидемический энцефалит Экономо, клещевой, вирусный и другие виды энцефалитов). Причинами болезни могут служить церебральный атеросклероз, сосудистые заболевания головного мозга, опухоли, травмы нервной системы, длительное использование препаратов фенотиазинового ряда (аминазин, трифтазин), производных раувольфии, метилдофа – лекарственный паркинсонизм. Паркинсонизм может развиваться при острой или хронической интоксикации окисью углерода и марганца. В возникновении акинетико-ригидного синдрома может иметь значение наследственно обусловленное нарушение обмена катехоламинов в мозге или неполноценность ферментных систем, контролирующих этот обмен. Часто выявляется семейный характер заболевания при аутосомно-доминантном типе наследования. Подобные случаи относят к болезни Паркинсона. Различные экзо– и эндогенные факторы (атеросклероз, инфекции, интоксикации, травмы) способствуют проявлению генуинных дефектов в механизмах обмена катехоламинов в подкорковых ядрах и возникновению заболевания.
Основным патогенетическим звеном дрожательного паралича и синдрома паркинсонизма является нарушение обмена катехоламинов (дофамина, норадреналина) в экстрапирамидной системе. Дофамин выполняет самостоятельную медиаторную функцию в реализации двигательных актов. В норме концентрация дофамина в базальных узлах во много раз превышает его содержание в других структурах нервной системы. Ацетилхолин является медиатором возбуждения между полосатым телом, бледным шаром и черным веществом. Дофамин является его антагонистом, действуя тормозяще. При поражении черного вещества и бледного шара снижается уровень дофамина в хвостатом ядре и скорлупе, нарушается соотношение между дофамином и норадреналином, возникает расстройство функций экстрапирамидной системы. В норме импульсация модулируется в сторону подавления хвостатого ядра, скорлупы, черного вещества и стимулирования бледного шара. При выключении функции черного вещества возникает блокада импульсов, поступающих из экстрапирамидных зон коры большого мозга и полосатого тела к передним рогам спинного мозга. В то же время к клеткам передних рогов поступают патологические импульсы из бледного шара и черного вещества. В результате усиливается циркуляция импульсов в системе альфа– и гамма-мотонейронов спинного мозга с преобладанием альфа-активности, что приводит к возникновению паллидарно-нигральной ригидности мышечных волокон и тремора – основных признаков паркинсонизма.
Патоморфология. Основные патологоанатомические изменения при паркинсонизме наблюдаются в черном веществе и бледном шаре в виде дегенеративных изменений и гибели нервных клеток. На месте погибших клеток возникают очаги разрастания глиальных элементов или остаются пустоты.
Клинические проявления. Основной клинический синдром – акинетико-ригидный или гипертонически-гипокинетический. Для дрожательного паралича и паркинсонизма характерны гипо– и акинезия. Появляется своеобразная сгибательная поза: голова и туловище наклонены вперед, руки полусогнуты в локтевых, лучезапястных и фаланговых суставах, нередко плотно приведены к боковым поверхностям грудной клетки, туловища, ноги полусогнуты в коленных суставах. Отмечается бедность мимики. Темп произвольных движений с развитием заболевания постепенно замедляется, иногда довольно рано может наступить полная обездвиженность. Походка характеризуется мелкими шаркаюшими шагами. Нередко наблюдается склонность к непроизвольному бегу вперед (пропульсии). Если толкнуть больного вперед, он бежит, чтобы не упасть, как бы «догоняя свой центр тяжести». Часто толчок в грудь ведет к бегу назад (ретропульсии), в сторону (латеропульсии). Эти движения наблюдаются также при попытке сесть, встать, откинуть голову назад. Часто при резко выраженном синдроме позы больного напоминают каталептические. Акинез и пластическая гипертония особенно резко проявляются в мускулатуре лица, жевательных и затылочных мышцах, мышцах конечностей. При ходьбе отсутствуют содружественные движения рук (ахейрокинез). Речь тихая, монотонная, без модуляций, с наклонностью к затуханию в конце фразы.
При пассивном движении конечностью отмечаются своеобразное мышечное сопротивление вследствие повышения тонуса мышц-антагонистов, феномен «зубчатого колеса» (возникает впечатление, что суставная поверхность состоит из сцепления двух зубчатых колес). Повышение тонуса мыщц-антагонистов при пассивных движениях можно определить следующим приемом: если поднять голову лежащего, а потом резко отпустить руку, то голова не упадет на подушку, а опустится относительно плавно. Иногда голова в положении лежа несколько приподнята – феномен «воображаемой подушки».
Тремор – характерный, хотя и не обязательный для синдрома паркинсонизма симптом. Это ритмичное, регулярное, непроизвольное дрожание конечностей, лицевой мускулатуры, головы, нижней челюсти, языка, более выраженное в покое, уменьшающееся при активных движениях. Частота колебаний 4-8 в секунду. Иногда отмечаются движения пальцами в виде «скатывания пилюль», «счета монет». Тремор усиливается при волнениях, практически исчезает во сне.
Психические нарушения проявляются утратой инициативы, активности, сужением кругозора и интересов, резким понижением различных эмоциональных реакций и аффектов, а также некоторой поверхностью и медлительностью мышления (брадифрения). Наблюдаются брадипсихия – трудное активное переключение с одной мысли на другую, акайрия – прилипчивость, вязкость, эгоцентризм. Иногда возникают пароксизмы психического возбуждения.
Вегетативные нарушения проявляются в виде сальности кожи лица и волосистой части головы, себореи, гиперсаливации, гипергидроза, трофических нарушений в дистальных отделах конечностей. Выявляется нарушение постуральных рефлексов. Иногда специальными методами исследования определяется нерегулярное по частоте и глубине дыхание. Сухожильные рефлексы, как правило, без отклонений. При атеросклеротическом и постэнцефалитическом паркинсонизме могут определяться повышение сухожильных рефлексов и другие признаки пирамидной недостаточности. При постэнцефалитическом паркинсонизме встречаются так называемые окулогирные кризы – фиксация взора кверху в течение нескольких минут или часов; иногда голова при этом запрокинута. Кризы могут сочетаться с нарушением конвергенции и аккомодации (прогрессирующий супрануклеарный паралич).
Принято различать несколько клинических форм дрожательного паралича и паркинсонизма; ригидно-брадикинетическую, дрожательно-ригидную и дрожательную. Ригидно-брадикинетическая формахарактеризуется повышением тонуса мышц по пластическому типу, прогрессирующим замедлением активных движений вплоть до обездвиженности; появляются мышечные контрактуры, флексорная поза больных. Эта форма паркинсонизма, наиболее неблагоприятная по течению, чаще наблюдается при атеросклеротическом и реже при постэнцефалитическом паркинсонизме. Дрожательно-ригидная формахарактеризуется тремором конечностей, преимущественно их дистальных отделов, к которому с развитием заболевания присоединяется скованность произвольных движений. Для дрожательной формыпаркинсонизма характерно наличие постоянного или почти постоянного средне– и крупноамплитудного тремора конечностей, языка, головы, нижней челюсти. Тонус мышц нормальный или несколько повышен. Темп произвольных движений сохранен. Эта форма чаще встречается при постэнцефалитическом и посттравматическом паркинсонизме.
Данные лабораторных и функциональных исследований. При посттравматическом паркинсонизме выявляется повышение давления цереброспинальной жидкости при нормальном клеточном и белковом ее составе. При паркинсонизме, возникающем вследствие отравления окисью углерода, в крови обнаруживается карбоксигемоглобин, при марганцевом паркинсонизме – следы марганца в крови, моче, цереброспинальной жидкости. Глобальная электромиография при дрожательном параличе и паркинсонизме выявляет нарушение электрогенеза мышц – повышение биоэлектрической активности мышц в покое и наличие ритмических групповых разрядов потенциалов. При электроэнцефалографии обнаруживаются преимущественно диффузные негрубые изменения биоэлектрической активности головного мозга.
Диагностика и дифференциальный диагноз. В первую очередь следует дифференцировать болезнь Паркинсона от синдрома паркинсонизма. Для постэнцефалитического паркинсонизма характерны глазодвигательные симптомы; могут наблюдаться кривошея, явления торсионной дистонии, которые никогда не наблюдаются при дрожательном параличе. Встречаются нарушения сна, дыхательные дискинезии с приступами зевоты, кашля, адипозогенитальные нарушения, вегетативные пароксизмы. Посттравматический паркинсонизм достоверно можно диагностировать у больных молодого и среднего возраста. Заболевание развивается после тяжелой, иногда повторной черепно-мозговой травмы. Для посттравматического паркинсонизма нехарактерны антеретропульсии, судорога взора, расстройства жевания, глотания, дыхания, каталептоидные явления. В то же время часто встречаются вестибулярные расстройства, нарушение интеллекта и памяти, зрительные галлюцинации (вследствие поражения коры большого мозга). Нередко отмечаются регредиентное течение или стабилизация патологического процесса. Для диагностики марганцевого паркинсонизма имеют значение анамнез (сведения о работе в контакте с марганцем или его окислами), обнаружение марганца в биологических жидкостях. Диагностика оксиуглеродного паркинсонизма базируется на определении в крови карбоксигемоглобина.
При атеросклеротическом паркинсонизме дрожание и ригидность сочетаются с признаками церебрального атеросклероза или возникают после острых нарушений мозгового кровообращения. Выявляются очаговые неврологические симптомы в виде пирамидной недостаточности, выраженных псевдобульбарных симптомов. Часто определяется унилатеральность ригидности и скованности. В крови обнаруживается дислипидемия, характерная для атеросклероза. Регистрируются определенные изменения РЭГ в виде уплощения пульсовых волн.
Клиническая картина, напоминающая болезнь Паркинсона, может наблюдаться при сенильной атеросклеротической деменции, для которой наиболее характерны грубые психические расстройства вплоть до деменции. Ригидность и скованность выражены умеренно, тремор, как правило, отсутствует. Отдельные клинические проявления паркинсонизма могут обнаруживаться при других наследственно-дегенеративных заболеваниях нервной системы: атаксии Фридрейха, оливопонтоцеребеллярной атрофии, ортостатической гипокинезии, болезни Крейтцфельда-Якоба. При этих заболеваниях наряду с акинетико-ригидными симптомами имеются прогрессирующие явления мозжечковой атаксии.
Течение и прогноз. Заболевание неуклонно прогрессирует. Исключение составляют некоторые формы, обусловленные лекарственными интоксикациями (при отмене препаратов может наступить улучшение состояния). Общепризнано, что лечение в начальной стадии позволяет уменьшить выраженность симптомов, замедлить прогрессирование заболевания. В поздних стадиях лечебные мероприятия менее эффективны. Заболевание приводит к инвалидизации в течение нескольких лет. Даже лечение леводопой в настоящее время замедляет течение на непродолжительное время. Это подтверждает положение, что в основе заболевания лежит не только первичный биохимический дефект, но и еще не изученный нейропатологический процесс.
Лечение. Лечение больных с дрожательным параличом и синдромом паркинсонизма должно быть комплексным, длительным и включать специфические антипаркинсонические препараты, седативные средства, физиотерапевтические процедуры, лечебную физкультуру, психотерапию с учетом этиологического фактора, возраста больных, клинической формы и стадии болезни, а также наличия сопутствующих заболеваний. При легких формах вначале назначают амантадин (мидантан) и парасимпатолитики, так как они вызывают меньше побочных явлений. Применяют центральные парасимпатолитики (циклодол, наркопан), пиридоксин, амантадин, агонисты дофаминовых рецепторов (бромокриптин, лизурид).
При выраженных клинических проявлениях паркинсонизма в настоящее время базисным препаратом является леводопа, обычно в сочетании с ингибитором декарбоксилазы. Дозы увеличивают медленно, в течение нескольких недель, до получения клинического эффекта. Побочные действия препарата – дистонические нарушения и психозы. Леводопа, попадая в ЦНС, декарбоксилируется в допамин, необходимый для нормальной функции базальных ганглиев. Препарат влияет прежде всего на акинезию и в меньшей степени – на другие симптомы. При сочетании леводопы с ингибитором декарбоксилазы можно уменьшить дозу леводопы и тем самым уменьшить риск развития побочных явлений.
В арсенале симптоматических антипаркинсонических средств большое место занимают холинолитические препараты, которые, блокируя м– и н-холинорецепторы, способствуют расслаблению поперечнополосатой и гладкой мускулатуры, уменьшают насильственные движения и явления брадикинезии. Это естественные и синтетические атропиноподобные препараты: беллазон (ромпаркин), норакин, комбипарк. Применяют также препараты фенотиазинового ряда: динезин, депаркол, парсидол, дипразин. Основная причина многообразия медикаментозных препаратов, используемых для лечения паркинсонизма, в недостаточной их лечебной эффективности, наличии побочных явлений, индивидуальной непереносимости и быстром привыкании к ним.
Хирургическое лечение. Несмотря на большие успехи, достигнутые в медикаментозном лечении паркинсонизма, возможности его в ряде случаев ограничены.
Наиболее широко применяемый препарат леводопа в большей степени способствует устранению таких симптомов болезни, как акинезия, общая скованность, в меньшей степени он влияет на ригидность мышц и тремор. Приблизительно у 25% больных этот препарат практически неэффективен или плохо переносится.
В этих случаях возникают показания для стереотаксической операции на подкорковых узлах. Обычно производится локальное разрушение вентролатерального ядра зрительного бугра, субталамических структур или бледного шара.
С помощью операции удается в большинстве случаев добиться положительного эффекта – снижения мышечного тонуса, ослабления или прекращения тремора, уменьшения гипокинезии.
Операция обычно выполняется на стороне, противоположной той, на которой преобладают симптомы паркинсонизма. При показаниях производится двустороннее разрушение подкорковых структур.
В последние годы для лечения паркинсонизма используется также имплантация эмбриональной ткани надпочечника в полосатое тело. О клинической эффективности таких операций пока говорить преждевременно.
Стереотаксические операции на подкорковых структурах применяются также и при других заболеваниях, сопровождающихся насильственными движениями (гемибаллизм, хореоатетоз, кривошея и некоторые другие).
Трудоспособность при болезни Паркинсона и паркинсонизме зависит от степени выраженности двигательных нарушений, вида профессиональной деятельности. При легких и умеренных нарушениях двигательных функций больные длительно сохраняют трудоспособность при различных видах умственного труда, а также работах, не связанных с физическим напряжением и выполнением точных и координированных движений. При выраженных проявлениях заболевания больные нетрудоспособны и нуждаются в посторонней помощи.

24.2.3. Гепатоцеребральная дистрофия

Гепатоцеребральная дистрофия (гепатолентикулярная дегенерация, болезнь Вестфаля-Вильсона-Коновалова) – хроническое прогрессирующее наследственно-дегенеративное заболевание, характеризующееся сочетанным поражением подкорковых узлов ЦНС и печени. Описано в 1883 г. К. Вестфалем и в 1912 г. С. Вильсоном. Термин «Гепатоцеребральная дистрофия» предложен Н.В. Коноваловым.
Этиология и патогенез. Заболевание наследственное. Тип наследования аутосомно-рецессивный. Ведущим патогенетическим звеном является генетически обусловленное нарушение синтеза белка церулоплазмина, входящего в состав а2-глобулина, транспортирующего медь. Вследствие этого создается высокая концентрация меди в крови и происходит ее отложение в органах и тканях, преимущественно в печени, мозге, роговице, а также в почках и других органах. Токсическое действие меди связано с блоком сульфгидрильных групп в окислительных ферментах, что приводит к нарушению окислительно-восстановительных процессов в клетке.
Патоморфология. В мозге, печени, почках, селезенке, роговице, радужной оболочке, хрусталике глаза определяются дегенеративные изменения, наиболее выраженные в подкорковых ядрах. Обнаруживаются также дистрофические изменения нервных клеток, очаговые размягчения мозговой ткани с образованием микрокист, разрастанием глии. Выявляются изменения мелких сосудов мозговой ткани, кровоизлияния вокруг них, периваскулярный отек. Постоянным признаком заболевания является цирроз печени.
Клинические проявления. Складываются из симптомов поражения ЦНС и внутренних органов. У больных появляются и нарастают мышечная ригидность, разнообразные гиперкинезы, псевдобульбарные симптомы, прогрессирующее снижение интеллекта, нарушения функции печени и изменение радужной оболочки. Ведущим является синдром экстрапирамидных расстройств: ригидность мышц туловища, конечностей, лица, глотки и как следствие этого – нарушения походки, глотания, речи. Параллельно возникают гиперкинезы различного характера: тремор, атетоз, торсионная дистония, интенционное дрожание, усиливающиеся при попытке выполнения произвольных движений. Гиперкинезы имеют неритмичный характер.
В зависимости от выраженности и сочетания клинических проявлений, возраста, в котором возникло заболевание, и степени поражения печени выделяют четыре формы гепатоцеребральной дистрофии.
1. Ранняя ригидно-аритмогиперкинетическая форма имеет наиболее злокачественное течение. Неврологические проявления развиваются в возрасте 7-15 лет. Этому, как правило, предшествуют признаки поражения печени. В клинической картине преобладают мышечная ригидность и гиперкинезы.
2. Дрожательно-ригидная и дрожательная формы, проявляющиеся в более позднем возрасте (17-20 лет). Характеризуются одновременным появлением ригидности и дрожания, которое часто бывает первым признаком заболевания; постепенно нарастая, оно может становиться общим, захватывая мышцы туловища, конечностей, лица, челюстей, мягкого неба, надгортанника, голосовых связок, дыхательную мускулатуру, диафрагму. Нарушается глотание, речь становится скандированной. Часто отмечаются выраженные изменения психики.
3. Экстрапирамидно-корковая форма, выделенная Н.В. Коноваловым, отличается расстройством высших мозговых функций, наличием параличей, часто эпилептических припадков, грубым снижением интеллекта с изменениями личности.
4. Абдоминальная форма характеризуется преимущественным нарушением функции печени. Неврологические симптомы присоединяются в более поздних стадиях болезни.
Течение и прогноз. Течение неуклонно прогрессирующее. Продолжительность жизни зависит от клинической формы заболевания, своевременности начатого лечения. Средняя продолжительность жизни больных без лечения около 6 лет.
Данные лабораторных и функциональных исследований. В сыворотке крови обнаруживаются значительное снижение содержания церулоплазмина (ниже 10 ЕД при норме 25-45 ЕД), гипопротеинемия, гиперкупрурия (до 1000 мкг/сут и выше при норме 150 мкг/сут) и гипераминоацидурия (до 1000 мг/сут при норме 350 мг/сут). Возможны также повышение содержания аммиака в крови, изменение печеночных проб. Патогномоничным признаком гепатоцеребральной дистрофии является роговичное кольцо Кайзера-Флейшера, которое представляет собой отложение пигмента, содержащего медь, по периферии радужной оболочки.
Дифференциальный диагноз. Заболевание следует дифференцировать от летаргического энцефалита, малой хореи, дегенеративных подкорковых заболеваний, рассеянного склероза. Выявление семейного анамнеза, характерной клинической картины, роговичного кольца Кайзера-Флейшера, низкого уровня церулоплазмина в крови и повышения экскреции меди с мочой у больных и их родственников позволяет поставить диагноз гепатоцеребральной дистрофии.
Лечение. Основной целью лечения является выведение из организма избытка меди. Для этого используют тиоловые препараты, к которым относятся унитиол, декаптол и D-пеницилламин. Дозы подбираются индивидуально. 0-пеницилламин в среднем назначают в дозе от 0,45 до 2 г в сутки после еды. Препарат необходимо принимать в течение всей жизни.
Наиболее эффективно лечение в ранних стадиях болезни. Унитиол назначают повторными курсами по 5 мл 5% раствора внутримышечно ежедневно или через день (на курс 25 инъекций с перерывом между курсами 5-6 мес). Лечение сочетают с препаратами, улучшающими функции печени. Рекомендуется специальная диета с ограничением продуктов, богатых медью (печень, грибы, шоколад, устрицы и др.), животных жиров, белков. Пища должна быть богата витаминами и углеводами.

24.2.4. Торсионная дистопия

Хроническое прогрессирующее заболевание нервной системы, клинически проявляющееся изменениями мышечного тонуса и непроизвольными тоническими сокращениями мышц туловища и конечностей.
Этиология и патогенез. Различают идиопатическую (семейную) торсионную и симптоматическую дистонию. Тип наследования при идиопатической торсионной дистонии как аутосомно-доминантный, так и аутосомно-рецессивный. Симптоматическая торсионная дистония встречается при гепатоцеребральной дистрофии, хорее Гентингтона, опухолях мозга, эпидемическом энцефалите, детском церебральном параличе. Имеются указания, что в патогенезе наследственной торсионной дистонии имеет значение нарушение допаминового обмена. При обследовании у этих больных обнаруживается повышение содержания допамин-?-гидроксилазы в сыворотке крови.
Патоморфология. Дистрофические изменения обнаруживаются преимущественно в мелких нейронах в области скорлупы чечевицеобразного ядра, реже – в других базальных ганглиях.
Клинические проявления. Развивается заболевание постепенно, в 2/3 случаев в возрасте до 15 лет. В детском возрасте первыми симптомами болезни могут быть нарушение походки, спастическая кривошея; у взрослых чаще встречаются первично-генерализованные формы. В результате нарушения соотношения функции мышц-синергистов и антагонистов возникают насильственные длительные тонические сокращения мышц туловища, головы, тазового пояса, конечностей, обычно ротаторного характера, сочетающиеся с атетоидными движениями в пальцах. Создается впечатление, что мышцы постоянно сокращаются для преодоления действия антагонистов. Возникающие позы, даже самые неудобные, сохраняются в течение длительного времени. Гиперкинезы усиливаются при волнении, активных движениях, во сне исчезают. Постепенно, по мере прогрессирования заболевания, поза пациента становится постоянно дистонической, с усиленным поясничным лордозом, флексией бедер, медиальной ротацией рук и ног. В зависимости от распространенности дистонических явлений выделяют локальную и генерализованную формы заболевания. При локальных дистонических симптомах возникает тоническое сокращение отдельных мышечных групп, нарушаются произвольные движения и возникает аномальная поза. К таким симптомам относятся спастическая кривошея, писчий спазм, оромандибулярная дистония (открывание и закрывание рта и непроизвольные движения языка), блефароспазм, щечно-лицевая, щечно-язычная дистония, хореоатетоз.
Течение и прогноз. Заболевание в большинстве случаев неуклонно прогрессирует. Иногда отмечаются различной длительности ремиссии. Быстро происходит глубокая инвалидизация больных и наступает летальный исход, особенно при генерализованной форме.
Лечение. Длительное, симптоматическое. Применяют комбинации холинолитиков и седативных препаратов, в некоторых случаях эффективно использование леводопы. Назначается также галоперидол или резерпин. Очень редко прибегают к стереотаксическим операциям на подкорковых ядрах.

24.2.5. Хорея Гентингтона

Хроническое прогрессирующее наследственно-дегенеративное заболевание, характеризующееся нарастающим хореическим гиперкинезом и деменцией. Описано Дж.Гентингтоном в 1872 г. Частота хореи Гентингтона от 2 до 7 случаев на 100 000 населения. Применяется также термин «деменция хореическая».
Этиология и патогенез. Заболевание наследственное. Тип наследования аутосомно-доминантный с высокой пенетрантностью (80-85%). Мужчины болеют чаще. Патогенез изучен недостаточно. В клетках головного мозга в ряде случаев обнаружен недостаток ГАМК, в клетках черного вещества – повышение содержания железа, имеются нарушения допаминового обмена. Изучен патофизиологический механизм двигательных расстройств. Блок стрионигральных связей обусловливает отсутствие контроля над содружественностью движений и мышечного тонуса со стороны черного вещества, которое передает полученные от премоторной зоны коры импульсы к клеткам передних рогов спинного мозга в нерегулярной последовательности.
Патоморфология. Обнаруживается атрофия мозга. В подкорковых ганглиях, преимущественно в скорлупе и хвостатом ядре, определяются грубые дегенеративные изменения мелких и крупных клеток, уменьшение их числа, разрастание глиальных элементов.
Клинические проявления. Возникает заболевание обычно в возрасте 30 лет и старше. Первыми симптомами могут быть интеллектуальные расстройства, в дальнейшем посгепенно развивается деменция. Одновременно появляются хореические гиперкинезы: быстрые, неритмичные, беспорядочные движения в различных мышечных группах. Выполнение произвольных движений затруднено вследствие гиперкинезов и сопровождается рядом ненужных движений. Так, например, при ходьбе больные гримасничают, жестикулируют, приседают, широко расставляют руки. Однако даже при выраженном гиперкинезе, особенно в начале болезни, они могут его сознательно подавлять. Речь затруднена и также сопровождается излишними движениями. Мышечный тонус снижен. Парезы конечностей и другие очаговые неврологические симптомы не определяются. Нередко наблюдаются эндокринные и нейротрофические расстройства. В 5-16% случаев диагностируется атипичный акинетико-ригидный вариант хореи Гентингтона. При этом развивается акинетико-ригидный синдром в сочетании с прогрессирующей интеллектуальной деградацией и умеренно выраженным хореическим гиперкинезом. Из насильственных движений преобладает хореоатетоз.
Течение. Заболевание неуклонно прогрессирует. Длительность его 5-10 лет с момента возникновения первых симптомов. Более доброкачественное течение отмечается при атипичной акинетико-ригидной форме.
Данные лабораторных и функциональных исследований. На ЭЭГ отмечаются диффузные изменения биоэлектрической активности мозга. При компьютерной и МР-томографии выявляются расширение желудочков и так называемое вдавление таламуса, если заболевание связано с поражением его мелких клеток, обнаруживаются признаки атрофии коры большого мозга. Имеются указания на возможность ранней, доклинической диагностики заболевания на основании исследования чувствительности лимфоцитов крови к рентгеновскому облучению.
Диагностика и дифференциальный диагноз. Диагноз может вызывать затруднения в атипичных случаях хореи Гентингтона.
Во всех случаях большое значение имеют семейный характер заболевания, выявление других очаговых симптомов поражения мозга, характер течения заболевания, изменения в цереброспинальной жидкости и другие диагностические критерии.
Дифференцировать хорею Гентингтона следует от хореического синдрома, возникающего при опухолях головного мозга, от сифилиса, энцефалитов, сосудистых заболеваний, а также старческой (сенильной) хореи.
Лечение. Для подавления гиперкинеза назначают антагонисты допамина. Это препараты фенотиазинового ряда – трифтазин (7,5-10 мг в сутки) в сочетании с транквилизаторами, допегитом, резерпином. Попытки лечения больных, страдающих хореей Гентингтона, с помощью стереотаксических операций оказались безуспешными.

24.2.6. Болезнь Фридрейха

Семейная атаксия Фридрейха – наследственное дегенеративное заболевание нервной системы, характеризующееся синдромом поражения задних и боковых канатиков спинного мозга. Тип наследования аутосомно-рецессивный, с неполной пенетрантностью патологического гена. Мужчины и женщины болеют одинаково часто.
Патоморфология. Обнаруживаются дегенеративные изменения в проводящих путях задних и боковых канатиков спинного мозга, преимущественно пучков Голля, в меньшей степени – Бурдаха, Флексига, Говерса, волокнах пирамидного пути, задних корешках, а также в клетках коры мозжечка, подкорковых ганглиев, коры большого мозга.
Клинические проявления. Начало заболевания относится к 6-15-летнему возрасту. Первым симптомом болезни является неустойчивая походка, которая была охарактеризована Шарко как табетически-мозжечковая. В ранних стадиях атаксия выражена преимущественно в ногах. По мере прогрессирования заболевания нарушения координации распространяются на верхние конечности и лицо. При неврологическом обследовании выявляются крупноразмашистый нистагм, атаксия в руках и ногах, адиадохокинез, дисметрия, скандированная речь, расстройства мышечно-суставного чувства и вибрационной чувствительности. Меняется почерк. Ранним симптомом является снижение, а затем угасание сухожильных и периостальных рефлексов. Мышечный тонус понижен. В более поздних стадиях болезни присоединяются афферентный парез нижних, а затем верхних конечностей, нередки патологические пирамидные рефлексы, дистальные мышечные атрофии. Интеллект снижен.
Заболевание медленно прогрессирует. Средняя продолжительность жизни 10-15 лет с момента его развития.
Диагностика и дифференциальный диагноз. Заболевание распознается на основании характерных симптомов – деформаций стоп по типу стопы Фридрейха (высокий свод, экстензия основных фаланг пальцев стопы и флексия концевых фаланг), поражения миокарда, эндокринных расстройств.
Дифференцировать заболевание следует от церебрального сифилиса, рассеянного склероза, фуникулярного миелоза и других форм мозжечковых дегенерации.
Лечение. Применяются симптоматические средства: общеукрепляющие препараты, лечебная физкультура, массаж. В некоторых случаях производится хирургическая коррекция деформации стоп.

24.2.7. Наследственная мозжечковая атаксия Пьера Мари

Мозжечковая атаксия Пьера Мари – наследственное дегенеративное заболевание с преимущественным поражением мозжечка и его проводящих путей. Тип наследования аутосомно-доминантный. Возникает заболевание в возрасте 20 лет и старше.
Патоморфология. Выявляется дегенеративное поражение клеток коры и ядер мозжечка, спиноцеребеллярных путей в боковых канатиках спинного мозга, в ядрах моста и продолговатого мозга.
Клинические проявления. Заболевание проявляется нарушениями функций мозжечка и его связей. Наблюдаются атаксия при выполнении координаторных проб, нарушение походки, скандированная речь, интенционное дрожание, нистагм. Мозжечковые симптомы сочетаются с умеренными или выраженными признаками пирамидной недостаточности (повышение сухожильных и периостальных рефлексов, клонусы стоп), а иногда с глазодвигательными нарушениями (косоглазие, птоз, недостаточность конвергенции). Характерным признаком является в различной степени выраженное снижение интеллекта.
Диагностика и дифференциальный диагноз. Наибольшие трудности возникают при дифференциации наследственной мозжечковой атаксии Пьера Мари и атаксии Фридрейха. Нужно учитывать тип наследования заболевания, возраст, в котором развиваются первые симптомы, характер изменения сухожильных рефлексов (при атаксии Фридрейха они снижены), наличие зрительных и глазодвигательных расстройств при атаксии Пьера Мари, деформации стоп и скелета. Рассеянный склероз в отличие от семейной атаксии Пьера Мари характеризуется ремитирующим течением, большей выраженностью нижнего спастического парапареза, расстройством функций тазовых органов.
Лечение. Симптоматическое.

24.2.8. Оливопонтоцеребеллярные дегенерации

Группа наследственных заболеваний нервной системы, характеризующихся дегенеративными изменениями нейронов мозжечка, ядер нижних олив и моста мозга, в ряде случаев – ядер черепных нервов каудальной группы, в меньшей степени – поражением проводящих путей и клеток передних рогов спинного мозга, базальных ганглиев. Заболевания отличаются типом наследования и различным сочетанием клинических симптомов. По классификации Кенигсмарка и Вайнера различают 5 типов оливопонтоцеребеллярных дегенерации.
Тип I – оливопонтоцеребеллярная дегенерация Менделя.Наследуется по аутосомно-доминантному типу. Течение медленно прогрессирующее. Проявляться может в возрасте от 11 до 60 лет. Клиническая картина складывается из симптомов поражения мозжечка (атаксия, мышечная гипотония, скандированная речь с элементами дизартрии, интенционное дрожание), ядер каудальных черепных нервов (дизартрия, дисфагия), подкорковых ганглиев (гиперкинезы); реже выявляются пирамидные и глазодвигательные симптомы.
Тип II – оливопонтоцеребеллярная дегенерация Фиклера-Винклера.Наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Проявляется в возрасте от 20 до 80 лет симптомами поражения мозжечка, преимущественно атаксией в конечностях. Чувствительность и сухожильные рефлексы не изменены. Парезов не наблюдается.
Тип III – оливопонтоцеребеллярная дегенерация с ретинальной дегенерацией.Наследуется по аутосомно-доминантному типу. Возникает в молодом возрасте. Наряду с мозжечковыми и экстрапирамидными симптомами определяется прогрессирующее снижение остроты зрения вследствие пигментной дегенерации ганглиозных клеток сетчатки.
Тип IV – оливопонтоцеребеллярная дегенерация Шута-Хайкмана.Наследуется по аутосомно-доминантному типу. Проявляется в детском и молодом возрасте. Кроме мозжечковых симптомов, выявляется поражение ядер VII, IX, Х и XII пар черепных нервов (паралич лицевого нерва, бульбарные симптомы) и задних канатиков спинного мозга (расстройства мышечно-суставного чувства и вибрационной чувствительности).
Тип V – оливопонтоцеребеллярная дегенерация с деменцией, офтальмоплегией и экстрапирамидными нарушениями. Тип наследования аутосомно-доминантный. Развивается в среднем возрасте. Характеризуется деменцией, прогрессирующей офтальмоплегией, экстрапирамидными и мозжечковыми симптомами.
Дифференцировать оливопонтоцеребеллярные дегенерации следует от наследственной атаксии Фридрейха и Пьера Мари, прогрессирующих форм рассеянного склероза, опухолей мозжечка, ювенильных форм паркинсонизма.
Лечение. Симптоматическое. Проводят курсы неспецифического общеукрепляющего лечения, массаж, лечебную физкультуру.

Симптомом нервно-мышечного заболевания могут быть спазмы мышц или наоборот их резкое расслабление.

Наследственные нервно-мышечные заболевания объединяют целую группу болезней, общей характеристикой которых является «записанные» в геноме нарушения в работе нервно-мышечного аппарата. Атрофия мышц, их чрезмерное сокращение или наоборот расслабление – все это может быть признаком болезней, передающихся по наследству.

Виды наследственных нервно-мышечных заболеваний

Наследственно нервно-мышечные заболевания включают в себя много разнообразных нарушений, которые разделяют на несколько групп:

• первичные прогрессирующие мышечные дистрофии или миопатии.
• вторичные прогрессирующие мышечные дистрофии.
• врожденные непрогрессирующие миопатии
• миотонии
• наследственные пароксизмальные миоплегии.

Первичные прогрессирующие мышечные дистрофии или миопатии

Миопатии включают в себя группу болезней, которые проявляются мышечной слабостью и дистрофией мышц, нарастающими с течением времени. При заболеваниях этой группы происходит в мышечных клетках, что приводит к атрофии мышечных волокон.

При миопатиях могут поражаться мышцы конечностей, таза, бедер, плеч, туловища, в зависимости от конкретной разновидности болезни. Наиболее распространены: юношеская форма Эрба-Рота, плече-лопаточно-лицевая форма Ландузи–Дежерина, псевдогипертрофическая форма Дюшенна.

При миопатиях мышечная сила и тонус мышц снижаются симметрично. Часто развивается псевдогипертрофия – увеличение мышц за счет разрастания жировой и соединительной ткани. Инфекции, интоксикации, стрессы могут ускорить течение болезни.

Первичные прогрессирующие мышечные дистрофии при активном течении могут приводить к инвалидизации и полному обездвиживанию.

Вторичные прогрессирующие мышечные дистрофии

При развитии этих заболеваний в первую очередь нарушается работа периферических нервов. Нарушается иннервация мышц, что приводит к возникновению мышечных дистрофий.

Вторичные прогрессирующие мышечные дистрофии включают три разновидности: врожденную, раннюю детскую и позднюю. Такая классификация основывается на времени появления первых признаков болезни. В зависимости от формы болезни она протекает более или менее агрессивно. В зависимости от этого люди, страдающие этой разновидностью генетических отклонений, доживают до 9-30 лет.

Непрогрессирующие миопатии

Миотония врожденная

Миотония врожденная (болезнь Томсена) - редкое наследственное заболевание, характеризующееся длительными тоническими спазмами мышц, возникающими вслед за начальными произвольными движениями.

Этиологи

К этой группе относятся болезни, также связанные с дистрофией мышц. Проблемы проявляются сразу при рождении. При этом обнаруживается «синдром вялого ребенка» - состояние, когда наблюдается мышечная вялость, двигательная заторможенность и отставание в двигательном развитии ребенка. Но непрогрессирующие миопатии отличаются от других видов наследственных нервно-мышечных заболеваний тем, что состояние с течением времени не ухудшается и болезнь не прогрессирует.

Миотонии

Для этой группы заболеваний характерны спазмы мышц в начале движения. В начале действия мышца сокращается и в течение 5-30 секунд не может расслабиться. После этого постепенное расслабление все-таки происходит и повторное движение делать уже немного легче. Но после отдыха все повторяется снова.

При этом заболевании спазм может задействовать мышцы лица, туловища, конечностей.

К наследственным миотониям относят дистрофическую миотонию, врожденную миотонию Томсена, атрофическую миотонию, парамиотонию и другие болезни.

Достаточно простым способом определить миотонию является симптом «кулака». При подозрении на миотонию врач просит быстро разжать кулак. Человек, страдающий этим генетическим заболеванием, не может сделать это быстро и без усилий. В качестве теста можно также предложить быстро разжать челюсти, встать со стула или открыть прищуренный глаз.

Люди, страдающие миотониями, часто имеют атлетическое сложение. Это связано с тем, что при этих заболеваниях определенные группы мышц гипертрофированы. Под воздействием холода и мышечный спазм обычно усиливается.

Как правило, человек, «имеющий» в своем геноме миотонию, может с ней сосуществовать. Таким людям просто стоит правильно выбрать профессию, в которой нет необходимости в резких движениях. Но есть разновидности миотонии, при которых существует риск развития инвалидности или внезапной смерти.

Миоплегии

Еще одной разновидностью наследственных нервно-мышечных заболеваний являются миоплегии. В этом случае характерной особенность болезни являются приступы мышечной слабости. Различают несколько форм пароксизмальных миоплегий: гипокалиемическую, гиперкалиемическую и нормокалиемическую.

При этом заболевании в мышечных клетках нарушается поляризация мембран и изменяются электролитические свойства мышц.

В момент приступа обычно возникает резкая слабость мышц рук ног или туловища. Иногда может появляться слабость глотки, гортани, дыхательных мышц, что может стать причиной летального исхода.

Все формы наследственных нервно-мышечных заболеваний плохо поддаются лечению. Но современная медицина продолжает искать способы воздействия на генетические заболевания. И в ближайшем будущем, возможно, будут разработаны эффективные способы воздействия на подобные генетические болезни.

Дегенеративные заболевания с преимущественным поражением нервно-мышечного аппарата составляют самую значительную группу среди всех наследственных заболеваний.

Исключительно важными, а нередко решающими в диагностике нервно-мышечных заболеваний являются результаты электрофизиологических и биохимических исследований. Столь же велико значение патоморфологических находок. Изучение мышечного биоптата в световом микроскопе помогает дифференцировать миогенную атрофию от неврогенной. Гистохимическое исследование необходимо для выявления метаболических поражений мышц, а электронная микроскопия открыла целый большой класс заболеваний - непрогрессирующие миопатии.

Прогрессирующие мышечные дистрофии. Термином мышечные дистрофии называется группа генетически детерминированных расстройств, характеризующихся прогрессирующими дегенеративными изменениями в мышечных волокнах без первичной патологии периферического (нижнего) мотонейрона.

Различные формы отличаются друг от друга типами наследования, сроками начала процесса, характером и быстротой его течения, своеобразием топографии мышечных атрофии, наличием или отсутствием псевдогипертрофий и сухожильных ретракций и другими признаками.

Большинство мышечных дистрофий хорошо изучено клинически, их подробное описание сделано еще в конце прошлого века. Но, несмотря на почти вековую историю изучения миодистрофий, вопросы их патогенеза и лечения остаются до сего времени неразрешенными. Большие надежды возлагаются на молекулярную генетику, с помощью которой определено местонахождение генов уже многих нозологических форм.

Диагностика мышечных дистрофий нередко представляет большие трудности. Имеется большая вариабельность клинических проявлений, а малое число членов семьи затрудняет определение типа наследования.

Характерным моторным дефектом у больных с мышечными дистрофиями является "утиная" походка: больной ходит переваливаясь к боку на бок. Она связана главным образом со слабостью ягодичных мышц, прежде всего средней и малой, которые фиксируют таз относительно бедренной кости. В результате при заболевании возникает наклон таза в сторону неопорной ноги (феномен Тренделенбурга) и компенсаторный наклон туловища в противоположную сторону (феномен Дюшенна). При ходьбе сторона наклона постоянно меняется. Указанные изменения можно проверить и в пробе Тренделенбурга, попросив больного поднять одну ногу, согнув ее под прямым углом в коленном и тазобедренном суставах: таз на стороне поднятой ноги опускается (а не поднимается как в норме) из-за слабости средней ягодичной мышцы опорной ноги.

Поднимаясь из горизонтального положения, больной с выраженной мышечной слабостью проксимальных мышц с трудом переворачивается на живот, затем, упираясь руками в пол, становится на четвереньки и после этого, упираясь руками в голени, затем в бедра, постепенно выпрямляется. Этот феномен "набирания по себе" носит название приема Говерса. Часто он связан со слабостью больших ягодичных мышц.

Миодистрофия Дюшенна. Псевдогипертрофическая мышечная дистрофия Дюшенна встречается чаще всех других заболеваний мышечной системы (30 на 100000 живых новорожденных). Характеризуется ранним началом и злокачественным течением. Классическая картина проявляется изменением походки у ребенка в возрасте 2-5 лет, к 8-10 годам дети ходят уже с трудом, к 14-15 годам они, как правило, полностью обездвижены. У детей более раннего возраста начальные симптомы проявляются отставанием двигательного развития: они позднее начинают ходить, не умеют бегать и прыгать. Больные умирают на 2-3-м десятилетии жизни.

Одними из первых признаков заболевания являются уплотнения икроножных мышц и постепенное увеличение их объема за счет псевдогипертрофий. Атрофии мышц бедра, тазового пояса нередко маскируются хорошо развитой подкожной жировой клетчаткой. Постепенно процесс принимает восходящее направление и распространяется за плечевой пояс, мышцы спины, а затем и на проксимальные отделы рук.

В терминальной стадии слабость мышц может распространяться на мышцы лица, глотки, дыхательные мышцы.

В развитой стадии болезни имеются такие характерные симптомы, как "утиная походка"; подчеркнутый поясничный лордоз, крыловидные лопатки, симптом "свободных надплечий". Типичны ранние мышечные контрактуры и сухожильные ретракции, особенно ахилловых сухожилий. Рано выпадают коленные рефлексы, а затем рефлексы с верхних конечностей.

Псевдогипертрофии могут развиваться не только в икроножных, но также в ягодичных, дельтовидных мышцах, мышцах живота, языка. Очень часто страдает сердечная мышца по типу кардиомиопатии. Выявляются нарушения ритма сердечной деятельности, расширение границ сердца, глухость тонов, изменения ЭКГ. Острая сердечная недостаточность - наиболее частая причина летальных исходов при миодистрофии Дюшенна. На вскрытии находят фиброз и жировую инфильтрацию сердечной мышцы.

Нередко наблюдается нарушение моторики желудочно-кишечного тракта.

Частым симптомом является снижение интеллекта. Представляет интерес тот факт, что в одних семьях олигофрения бывает резко выражена, в других сравнительно умеренно. Изменение высших психических функций обычно не прогрессирует и не коррелирует с тяжестью мышечного дефекта. Оно не может быть объяснено только педагогической запущенностью больных детей, которые рано выключаются из детских коллективов, не посещают детский сад и школу из-за двигательных дефектов. При КТ и МРТ нередко обнаруживают церебральную атрофию, возможно, связанную с нарушением пренатального развития головного мозга.

Нередко у детей развивается адипозогенитальный синдром, иногда и другие признаки эндокринной недостаточности. Часто находят изменения в костной системе: деформацию стоп, грудной клетки, позвоночника, диффузный остеопороз.

Отличительной особенностью формы Дюшенна является высокая степень гиперферментемии уже на ранних стадиях развития процесса. Так, уровень специфического для мышечной ткани фермента - креатининфосфокиназы - в сыворотке крови может превышать в десятки и даже сотни раз нормальные показатели. Резкое (в 10-100 раз) увеличение креатининфосфокиназы (КФК) при нервно-мышечной патологии должно побуждать к обсуждению прежде всего следующих заболеваний: болезни Дюшенна, болезни Беккера, полиомиозита и дерматомиозита, пароксизмалыюй миоглобулинурии, дистальной миодистрофии. Лишь в далеко зашедших стадиях болезни степень гиперферментемии постепенно снижается. Имеются сообщения о повышении КФК на стадии внутриутробного развития.

Миодистрофия Дюшенна передается по рецессивному, сцепленному с Х-хромосомой типу. Ген локализован в коротком плече Х-хромосомы. Довольно высока частота мутации гена (30%), что объясняет большое количество спорадических случаев.

Мутация (чаще всего делеция) приводит к половому или почти полному отсутствию продукта гена - структурного белка дистрофика. Физиологическая роль дистрофика до конца не установлена. Он обнаруживается в больших концентрациях в области сарколеммы, играя, видимо, определенную роль в поддержании целости этой мембраны. Отсутствие дистрофика вызывает структурные изменения в сарколемме, что в свою очередь приводит к потере внутриклеточных компонентов и повышенному входу кальция, что в конечном счете ведет к гибели миофибрилл. Полагают, что дефицит дистрофика в синаптических зонах корковых нейронов является причиной задержки психического развития.

Для медико-генетического консультирования очень важно установление гетерозиготного носительства. При миодистрофии Дюшенна у гетерозигот приблизительно в 70% случаев выявляются субклинические, а иногда и явные признаки мышечной патологии - некоторое уплотнение и даже увеличение икроножных мышц, быстрая утомляемость мышц при физической нагрузке, изменения на ЭМГ и при патоморфологическом исследовании мышечных биоптатов. Наиболее часто у гетерозиготных носительниц выявляется увеличение активности креатининфосфокиназы.

При наличии клинической картины миодистрофии Дюшенна у лиц женского пола следует в первую очередь исключить возможность аномалии по Х-хромосоме - синдром Шерешевского-Тернера (ХО), синдром Морриса (XY) или мозаицизм по этим синдромам.

Мышечная дистрофия Дюшенна, начинающая развиваться еще в пренатальном периоде, является по сути врожденной миопатией и может быть диагностирована вскоре после рождения путем проведения мышечной биопсии и определения активности КФК.

Миодистрофия Беккера. Наряду с тяжелой, злокачественной формой Х-сцепленной миодистрофией Дюшенна существует доброкачественная форма - болезнь Беккера. По клиническим симптомам она очень напоминает форму Дюшенна, однако начинается, как правило, позднее - в 10-15 лет, течет мягко, больные длительно сохраняют работоспособность, в возрасте 20- 30 лет и позже еще могут ходить. Фертильность не снижена, поэтому заболевание иногда прослеживается в нескольких поколениях семьи: больной мужчина через свою дочь передает заболевание внуку ("эффект деда"). Начальные симптомы, как и при болезни Дюшенна, проявляются слабостью в мышцах тазового пояса, затем в проксимальных отделах нижних конечностей. У больных изменяется походка, они испытывают затруднение при подъеме по лестнице, при вставании с низкого сиденья. Характерны псевдогипертрофии икроножных мышц. Ретракция пяточных (ахилловых) сухожилий выражена менее резко, чем при болезни Дюшенна.

При этой форме не отмечается нарушений интеллекта, кардиомиопатия отсутствует или выражена незначительно.

Как и при других Х-сцепленных миодистрофиях, при форме Беккера значительно повышается активность КФК, хотя и в меньшей степени, чем при болезни Дюшенна, не превышая 5000 ед. Ген болезни Беккера, как и болезни Дюшенна, локализуется в коротком плече Х-хромосомы; вероятно, оба локуса тесно связаны между собой или являются аллельными. В отличие от болезни Дюшенна, при которой дистрофии практически отсутствует, при болезни Беккера синтезируется аномальный дистрофии. Отличия обнаруживаются и при мышечной биопсии. При миодистрофии Беккера мышечные волокна обычно неокруглы, гиалиновые волокна, характерные для миодистрофии Дюшенна, наблюдаются крайне редко.

Миодистрофия Ландузи-Дежерина (лицелопаточно-плечевая миодистрофия). Заболевание передается по аутосомно-доминантному типу с высокой пенетрантностью, но несколько вариабельной экспрессивностью. Встречается гораздо реже, чем миодистрофия Дюшенна (0,4 на 100 тыс. населения). Предполагают, что ген этого заболевания локализован в 4-й хромосоме. Женщины болеют чаще мужчин (3:1), Физические перегрузки, интенсивные занятия спортом, а также нерационально проводимая лечебная физкультура могут способствовать более тяжелому течению болезни.

Миодистрофия Ландузи-Дежерина - сравнительно благоприятно текущая форма мышечной патологии. Начинается она еще в возрасте около 20 лет, иногда позже. Однако в семейных случаях заболевания, когда можно проследить за младшими членами семьи в динамике, удается выявить некоторую слабость мышц, например мышц лица, и в более раннем возрасте.

Мышечная слабость и атрофия вначале появляются в мышцах лица или плечевого пояса. Постепенно эти нарушения распространяются на мышцы проксимальных отделов рук, а затем и на нижние конечности. В большинстве случаев вначале поражаются мышцы передней поверхности голеней (с развитием свисающей стопы), затем мышцы проксимальных отделов ног. На высоте заболевания грубо страдают круговые мышцы глаза и рта, большая грудная, передняя зубчатая и нижние отделы трапециевидной мышцы, широчайшая мышца спины, двуглавая, трехглавая мышцы плеча. Характерен внешний вид больных: типичное лицо миопата с "поперечной улыбкой" ("улыбка Джоконды"), протрузией верхней губы ("губы тапира"), резко выраженные крыловидные лопатки, своеобразная деформация грудной клетки с уплощением ее в переднезаднем направлении и ротацией внутрь плечевых суставов. Нередко имеется асимметрия поражения, даже в пределах одной мышцы (например, круговой мышцы рта). Может наблюдаться псевдогипертрофия икроножных, дельтовидных мышц, иногда мышц лица. Контрактуры и ретракции выражены умеренно. Сухожильные рефлексы длительное время бывают сохранены, но иногда снижаются уже на ранней стадии.

Признаки поражения сердечной мышцы выявляются редко. Активность сывороточных ферментов увеличена незначительно и может быть нормальной. Интеллект не страдает. Продолжительность жизни в большинстве случаев не снижается. Представляет интерес тот факт, что ЭМГ при миодистрофии Ландузи-Дежерина нередко не совсем типична для мышечного уровня поражения. У некоторых больных (членов одной семьи) может наблюдаться снижение амплитуды биопотенциалов, интерференционный тип кривой, у других, наоборот, уменьшение частоты и гиперсинхронная активность, иногда с типичным ритмом частокола. Следует помнить о спинальном варианте, имитирующем болезнь Ландузи-Дежерина.

Миодистрофия Эрба-Рота (конечностно-поясная миодистрофия). Передается по аутосомно-рецессивному типу, оба пола страдают одинаково. Начало заболевания в большинстве случаев относится к середине 2-го десятилетия жизни (14-16 лет), однако описана как ранняя, псевдодюшенновская форма, когда первые симптомы проявляются в возрасте до 10 лет и заболевание протекает тяжело, так и поздний вариант с началом после 30 лет.

Течение заболевания может быть быстрым или более медленным, в среднем полная инвалидизация наступает через 15-20 лет от начала появления первых симптомов. Миодистрофия начинается либо с поражения мышц тазового пояса и проксимальных отделов ног (форма Лейдена-Мебиуса), либо с плечевого пояса (форма Эрба). В некоторых случаях плечевой и тазовый пояса поражаются одновременно. Довольно значительно страдают мышцы спины и живота. У больных имеется характерная "утиная" походка, затруднено вставание из положения лежа и сидя, подчеркнут поясничный лордоз. Мышцы лица в большинт стве случаев не страдают. Для этой формы малохарактерны контрактуры и псевдогипертрофии. Могут иметь место концевые атрофии и сухожильные ретракции. Интеллект обычно сохранен. Сердечная мышца большей частью не поражена. Уровень ферментов в сыворотке крови, как правило, повышен, однако не столь резко, как при Х-сцепленной миодистрофии. Есть указания, что у больных мужского пола уровень КФК выше, чем у больных женщин. Имеется значительная разница в экспрессивности мутантного гена у разных членов семьи - наряду с тяжелой клинической картиной могут быть сравнительно легкие и даже стертые клинические симптомы. Смерть обычно наступает от легочных осложнений.

Поскольку клинику конечностно-поясной миодистрофии особенно охотно имитируют нервно-мышечные заболевания иного характера, необходимо, особенно в спорадических случаях и при позднем начале заболевания, проводить тщательное клиническое обследование для исключения спинальной амиотрофии, полимиозита, метаболических, эндокринных, токсических, лекарственных, карциноматозных миопатий. В прошлом имела место явная гипердиагностика этой формы мышечных дистрофий.

Лечение мышечных дистрофий. Терапевтические возможности при мышечных дистрофиях весьма ограничены. Этиологического и патогенетического лечения практически не существует. Симптоматическое лечение направлено прежде всего на предотвращение развития контрактур, поддержание имеющейся мышечной силы и, возможно, на некоторое снижение скорости развития атрофии. Основная задача состоит в том, чтобы максимально продлить период, в течение которого больной способен самостоятельно передвигаться, так как в лежачем положении быстро нарастают контрактуры, сколиоз, дыхательные расстройства. Лечебный комплекс должен включать в себя лечебную гимнастику, массаж, ортопедические мероприятия, медикаментозную терапию.

Лечебная гимнастика состоит из пассивных и активных движений, выполняемых во всех суставах в различных положениях: стоя, сидя, лежа, при различном положении конечностей. Активные движения предпочтительнее выполнять в изометрическом режиме. Занятия гимнастикой необходимо проводить регулярно по нескольку раз в день. В то же время следует предостеречь от чрезмерных упражнений, особенно сопровождающихся перерастяжением мышц. Важное значение (особенно после иммобилизации больного) имеют дыхательные упражнения.

Ортопедические мероприятия консервативного (специальные шины) и оперативного характера (ахиллотомия, пересечение икроножной мышцы), направленные на коррекцию контрактур и формирующихся патологических установок конечностей, также имеют целью сохранить возможность самостоятельного передвижения. При этом в каждом случае необходимо индивидуально взвесить предполагаемую пользу и возможный вред от оперативного вмешательства. Следует учитывать, что нередко (в частности, при выраженном гиперлордозе и слабости четырехглавой мышцы бедра) эквиноварусная установка стоп имеет компенсаторное значение и после проведения, например, ахиллотомии больной может оказаться окончательно обездвиженным. При развивающихся контрактурах рекомендуется проводить осторожное растяжение мышц до 20-30 раз в день с последующим наложением шины на время сна.

Медикаментозная терапия предполагает назначение препаратов метаболического действия, направленных на восполнение энергетического и белкового дефицита, однако их эффективность весьма сомнительна. Применяют антагонисты кальция (в связи с выявленным при болезни Дюшенна дефектом клеточных мембран, приводящим к повышенному поступлению кальция внутрь клетки), иммуномодуляторы, фосфорсодержащие соединения (АТФ, фосфаден), витамин Е (100мг внутрь 3 раза в день). Показано, что при болезни Дюшенна применение преднизолона (0,75 мг/кг в сутки) может драматически увеличивать силу мышц, однако этот эффект сохраняется неболее года и в целом не влияет на исход заболевания. В связи с серьезными побочными эффектами, возникающими ври длительном применении препарата, его использование нецелесообразно. Оценки эффекта анаболических стероидов противоречивы и их назначение зачастую сопряжено с неоправданным риском. Оценивая эффект тех или иных препаратов при болезни Дюшенна, следует учитывать, что при умеренной выраженности заболевания у больных в возрасте 3-6 лет может отмечаться относительная стабилизация состояния, связанная с возрастным развитием мышечной системы, приобретением двигательных навыков, что может в какой-то степени временно скомпенсировать непрерывно текущий дистрофический процесс.

Определенное значение имеет коррекция питания больного, рекомендуется диета с высоким содержанием белка и низким содержанием жиров и пониженной калорийностью при оптимальном содержании витаминов и микроэлементов. Важную роль играет психологическая поддержка больного, продолжение обучения, правильная профессиональная ориентация.

Профессор Балязин Виктор Александрович , Заслуженный врач Российской Федерации, Профессор, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой нервных болезней и нейрохирургии Ростовского государственного медицинского университета, г. Ростов-на-Дону.

ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ К ВРАЧУ

Мартиросян Вазген Вартанович

Профессор, Доктор медицинских наук, Ассистент кафедры нервных болезней РостГМУ с 1958 года, Врач невролог высшей квалификационной категории

ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ К ВРАЧУ

Фомина-Чертоусова Неонила Анатольевна, Кандидат медицинских наук, Ассистент кафедры нервных болезней и нейрохирургии, Врач невролог, эпилептолог высшей квалификационной категории

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ НЕРВНО-МЫШЕЧНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Прогрессирующие мышечные дистрофии-это наследственно-дегенеративные заболевания, в основе которых лежит поражение мышечного волокна и его вегетативной иннервации вследствие нарушения биохимических процессов в мышечной ткани.

Всестороннее освещение проблема прогрессирующих мышечных дистрофий получила в трудах С. Н. Давиденкова (1932, 1952), который положил начало изучению генетики.

Прогрессирующие мышечные дистрофии разграничивают на первичные, при которых первично поражается мышечное волокно, и вторичные, при которых первично нарушается нервная регуляция, а поражение мышечного волокна является вторичным.

Первичные формы

1. Плече-лопаточно-лицевая Ландузи- Дежерина.

2. Ювенильная (юношеская) Эрба.

3. Псевдогипертрофическая Дюшенна.

4. Офтальмоплегическая Грефе.

5. Бульбарно-паралитическая Гофмана

6. Дистальная Гофмана-Навиля.

7. Миосклеротическая Сестана-Ле- жонна.

8. Лопаточно-перонеальная миопатия Давиденкова (переходная форма)

Вторичные формы 1 Невральные:

1) амиотрофия Шарко - Мари - Тутса;

2) хронический гипертрофический

полиневрит Дежерина- Сотта;

3) полиневритическая атактическая

дегенерация Рефсума;

4) акропатия Тевенара.

2. Спинальные:

1) амиотрофия Аран-Дюшенна;

2) амиотрофия Верднига-Гофман

В особую группу могут быть выделены миопатии, возникающие при заболеваниях желез внутренней секреции (эндокринные), нарушениях обмена веществ (метаболические), интоксикациях, кар- циноматозные, нейромиопатии, миопатии при коллагенозах (дерматомиозит, полимиозит).

При первичных миопатиях имеются разные формы в зависимости от преобладания поражения различных мышечных групп. При плече-лопаточно-лицевой форме страдают мышцы лица и плечевого пояса, при ювенильной форме-мышцы плечевого пояса, плеча, тазового пояса, при бульбарно-паралитической - мышцы языка, мягкого неба, гортани, жевательные мышцы, при офтальмоплегической- мышцы глаз.

По сроку начала заболевания первичные мышечные атрофии можно разграничить таким образом: в раннем возрасте (до 5- 8 лет) проявляется псевдогипертрофическая форма Дюшенна, от

10 до 20 лет - ювенильная форма Эрба, от 20 до 25 лет - плече-ло- паточно-линевая форма Ландузи - Дежерина и лопаточно-перонеальная амиотрофия; в 25 лет - дистальная форма Гофмана-Нави- ля; в более позднем возрасте - бульбарно-паралитическая форма Гофмана и миосклеротическая форма Сестана - Лежонна. Вторичные мышечные атрофии: на 1-2-м году жизни - амиотрофия Вердикта- Гофмана и в возрасте 5-20 лет - невральная амиотрофия Шарко - Мари.

По степени прогрессирования различают: медленно прогрессирующие формы (плече-лопаточно-лицевая Ландузи - Дежерина, амиотрофия Шарко - Мари, ювенильная миопатия Эрба) и быстро прогрессирующие формы (псевдогипертрофическая Дюшенна, миосклеротическая Сестана - Лежонна).

Широкий фенотипический полиморфизм наследственных нервно- мышечных заболеваний (наличие типичных и атипичных форм) зависит от вариаций мутантного гена и других генетических факторов и влияний внешней среды.

Этиология. Миопатия передается по наследству. Клинико-генетическими исследованиями установлено многообразие форм наследования нервно-мышечных заболеваний: доминантный тип (плече-лопаточно-лицевая форма Ландузи - Дежерина), аутосомно-рецес- сивный, рецессивный, сцепленный с полом (псевдогипертрофическая форма Дюшенна). Миопатия передается чаще по рецессивному типу, нередко по доминантному. Рудиментарные формы миопатии наследуются по аутосомно-доминантиому типу. Генетика миопатии различна в зависимости от ее форм. Поскольку прогрессирующие мышечные дистрофии начинаются спустя иногда много лет после рождения, можно сделать вывод, что имеет значение не только генетика, но и развитие, питание, образ жизни, различные экзогенные и эндогенные факторы, влияющие на обмен веществ.

Патогенез. Нарушаются биохимические показатели белкового обмена. Наблюдается гипераминоацидурия - повышение экскреции с мочой свободных аминокислот (глицин, серин, аланин, глютаминовая кислота, лизин, метионин, валин, лейцин). Наибольшее увеличение экскреции аминокислот с мочой отмечается у больных с псевдогипертрофической формой. При этом распад специфических мышечных белков сопровождается замещением их жировой и соединительной тканью. Гипераминоацидурия зависит от интенсивности миодистрофического процесса: гипераминоацидурия повышается

при быстротекущих формах миопатии и, по-видимому, имеет мышечное происхождение (ускоренный распад белков мышц). Отставание процессов синтеза белков мышц при мышечной дистрофии по сравнению с более быстрым их распадом приводит к прогрессирующему уменьшению ткани скелетных мышц. Имеется зависимость между формой миопатии и содержанием ДНК в пораженной мышце. При псевдогипертрофической форме содержание ДНК в мышцах понижается, а при ювенильной форме, наоборот, имеется тенденция к повышению содержания ДНК в Н/г-2 раза. Нарушение в структуре ДНК ядер мышечных клеток приводит к неспособности мы шечных клеток синтезировать фибриллярные белки. Изучение нуклеотидного состава ДНК установило дефект преимущественно гуанина, цитозина, менее аденина и тимина. Количество свободных нуклеотидов изменяется в зависимости от степени распада ядерной ДНК. Распад ДНК поперечнополосатых мышц, приводящий к изменению количества ядерной ДНК, сопровождается повышенным выходом низкомолекулярных соединений в кровь. Содержание АТФ (как основного нуклеотида) в дистрофичной мышце снижается значительно по сравнению с нормой. Креатинин-креатиновый показатель значительно ниже при псевдогипертрофии (0,45), юношеской миопатии (0,72), плече-лопаточно-лицевой миопатии (0,70). В моче понижается содержание креатина и увеличивается выделение креатинина. Повышена активность альдолазы в сыворотке крови. Изменения углеводного обмена: гипогликемия натощак, повышение гипергликемического коэффициента и ненормальные сахарные кривые после алиментарной нагрузки (двухвершинного и задержанного типа), особенно при тяжелом течении миопатии. Снижены коэффициент К/Са и содержание натрия. При биопсии мышц обнаружи-‘ вается неравномерность диаметра мышечных волокон. Преобладают крупные отечные волокна, местами с мелкозернистой и глыбчатой структурой, поперечная исчерченность нечеткая, исчезающая. Среди этих волокон встречаются тонкие, атрофичные. Мышечные ядра пикнотичны, местами образуют «цепочки» различной длины. Ме- тахромазия при миопатиях бывает в пределах одного пучка, при вторичных мышечных атрофиях - пучковая атрофия мышц. Наблюдается обильное разрастание соединительной ткани, которая проникает между отдельными мышечными волокнами. Стенки сосудов утолщены за счет разволокнения адвентиции, набухания и пролиферации эндотелия. Среди волокон соединительной ткани и вокруг сосудов видны инфильтраты, состоящие из круглых клеток лимфоидного типа, лейкоцитов, плазматических клеток, гистиоцитов.

Симптомы. Утомляемость ног при ходьбе, затруднение при беге, подъемах по лестнице. Атрофии мышц. Похудание мышц, фиксирующих лопатку, вызывает отставание лопатки от туловища (крыловидные лопатки). Плечи свисают (опущены вниз и кпереди). Грудная клетка уплощается в передне-заднем направлении, реберные края выступают. Атрофия прямых и косых мышц живота обусловливает «осиную талию». Характерен поясничный лордоз вследствие атрофии мышц передней брюшной стенки и длинных мышц спины, живот выступает вперед, а верхняя часть туловища изгибается назад. Вследствие атрофии мимических мышц лицо становится похожим на маску: лоб гладкий, лишен кожных складок, губы толстые, вывороченные из-за псевдогипертрофии круговой мышцы рта («губы тапира»). При смехе и улыбке углы рта не подтягиваются кверху, а только раздвигаются в горизонтальном направлении («поперечная улыбка»). Веки смыкаются неплотно. Тонус мышц низкий. Объем пассивных движений часто ограничен за счет мышечных и сухожильно-связочных ретракций, которые приводят к тяжелым контрактурам. Фибриллярных подергиваний в атрофирующихся мышцах не бывает. Сухожильные рефлексы понижаются параллельно степени атрофии мышц и позже исчезают.

Понижение возбудимости симпатической системы при миопатии проявляется в виде гипо- или ангидроза (сухость кожи), асимметрии кожной температуры в проксимальных отделах конечностей. Кисти и стопы обычно холодные и влажные, изменен пиломоторный рефлекс.

При миопатии снижается возбудимость мышц на гальванический и фарадический ток, реже утрачивается полностью, иногда нарушается полярность. ЭМГ исследование (рис. 15, А, Б) помогает на ранних стадиях заболевания отличить миопатию от невральных мышечных атрофий. Биотоки мышц при миопатии показывают низковолновую (6-12 мкв) дизритмичную электрическую активность, при активном сокращении мышцы регистрируются нормальные по частоте и амплитуде биотоки, при значительном поражении мышцы снижается амплитуда биоэлектрических потенциалов, а иногда и частота их колебаний. На ЭЭГ у больных миопатией снижены биопотенциалы мозга, видна медленная активность, умеренные диффузные изменения (рис. 152).

Течение нередко зависит от типа наследственной передачи: злокачественное при Х-хромосомной (сцепленной с полом) передаче, доброкачественное - при доминантной. Различают компенсированную стадию миопатии с мышечной утомляемостью, неловкостью движений, когда больные ходят и продолжают работать; субком- пенсированную стадию, когда нарастает слабость и неловкость движений, затрудняются походка и другие двигательные акты; деком- пенсированную стадию, когда больные перестают ходить, прикованы к постели, перестают себя обслуживать.

Плече-лопаточно-лицевая форма Ландузи - Дежерина начинается обычно между 10 и 15 годами. Одинаково часто встречается у мужчин и женщин. Наследуется по аутосомно-доминантному типу. Характеризуется тем, что атрофии начинаются с мышц лица. Лицо приобретает характерный вид: гладкий лоб, отсутствие морщин, не закрывающиеся или не вполне смыкающиеся глаза. Имеет место слабость круговой мышцы рта, губы выпячены, свист невозможен, так же как надувание щек. Изредка губы не смыкаются полностью, вследствие чего речь становится нечеткой, смазанной. Атрофии мышц языка и наружных мышц глаза не наблюдается. Позже развиваются атрофии мышц плечевого пояса и плеча, тазового пояса и нижних конечностей. Иногда процесс ограничивается плече-лопаточно-лицевой локализацией, не ■ переходя на мышцы нижних конечностей. Иногда бывают нерезко выраженные псевдогипертрофии. Заболевание может ограничиваться лишь слабостью мускулатуры лица, например, больной спит «с открытыми глазами», не может свистеть, «странно смеется». Слабость и атрофия мышц плечевого пояса начинаются с поражения трапециевидной мышцы, . ромбовидной, широкой спинной, грудной мышц. Атрофии могут быть несимметричными. Дельтовидные, над- и подостные мышцы, мышца, поднимающая лопатку, долго остаются непораженными.

Ювенильная форма Эрба характеризуется началом в юношеском возрасте, в среднем в 17 лет. Мужчины заболевают вдвое чаще, чем женщины. Болезнь наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Атрофии начинаются с мыши плечевого пояса и плеча или с мышц тазового пояса и нижних конечностей, или одновременно с тех и других. Мышцы лица обычно не поражаются, а если поражаются в некоторой степени, то в-более поздних стадиях заболевания,

Рис. 152. Электроэнцефалограмма при миопатии: альфа-ритм в виде отдель ных групп колебаний низкой амплитуды. Доминирует низкоамплитудная мед ленная активность и низкочастотный бета-ритм. Отмечаются умеренные диф фузные изменения.

когда происходит истончение круговой мышцы рта («губы тапира»). Поражаются преимущественно мышцы плечевого пояса (проксимальный отдел рук), грудные мышцы, передняя зубчатая и ромбовидная мышцы (рис. 153, А), мышцы тазового пояса и проксимального отдела ног. Проявлением слабости мышц плечевого пояса является симптом свободных надплечий. Вследствие поражения грудных мышц грудная клетка приобретает тип «ладьи». Наиболее характерными симптомами являются крыловидные лопатки (рис. 153, Б), вследствие атрофии передней зубчатой и ромбовидной мышц, и «осиная талия»- результат атрофии мышц тазового пояса. Походка больного из-за поражения тех же мышц становится переваливающейся (утиная походка). Классический симптом перехода из горизонтального в вертикальное положение проявляется в виде последовательного упора руками при вставании как по лестнице с голени на колени, с бедра на пояс, с постепенным выпрямлением туловища. Атрофии распределяются главным образом в мышцах проксимального отдела конечностей и в мышцах туловища. Мышцы дистальных отделов конечностей обычно относительно сохранены. Чувствительность чаще сохраняется, иногда отмечаются боли и парестезии в спине и конечностях, легкие гип- и гиперестезии дистального отдела конечностей. Сухожильные и периостальные рефлексы постепенно угасают. Исчезновение рефлексов как бы предшествует «исчезновению мышц»: сначала исчезают рефлексы на руках (с сухожилия двуглавой мышцы, трехглавой мышцы, перио-

Рис. 153. Атрофия мышц больных миопатией.

А - при ювенильной форме миопатии имеется атрофия мышц плечевого пояса, проксимального отдела рук, грудных мышц, передней и задней зубчатых; Б - при эрбовской форме миопатии «крыловидные лопатки».

стальные рефлексы), затем коленные рефлексы. Ахилловы рефлексы обычно долго остаются живыми и исчезают лишь в далеко зашедших случаях. Реакция перерождения отсутствует. К нетипичным симптомам относятся полая или плоская стопа, редкие судороги типа crampi, легкий птоз и диплопия, слабость жевательной мускулатуры. У некоторых больных утомляемость мышц выступает на первый план, что иногда приводит к ошибочному диагнозу миасте

Приводим истории болезни двух братьев, страдающих ювенильной формой миопатии (рис. 154).

Юрий К., 25 лет, и Виктор К., 28 лет. Юрий болен с 10-летнего возраста, когда появилась слабость в правой ноге, трудно стало подниматься по лестнице и быстро ходить, часто падал и с трудом поднимался. Отмечались похудание мышц голени и стопы, затем слабость в левой ноге. В 13-летнем возрасте отметил слабость в верхних конечностях и похудание мышц. В 1952 и 1953 гг. производились восстановительные ортопедические операции на ногах. Слабость в конечностях, атрофии мышц нарастали, присоединилась слабость в мышцах спины, трудно стало сидеть. Больной резко пониженного питания. Кожные покровы сухие, шелушащиеся. Деформированы голеностопные суставы и мелкие суставы стопы. Грудная клетка уплощена, ладьевидной формы, атрофированы межреберпые мышцы. Живот втянут. Отсутствуют складки на лбу. Лицо симметрично. Губы истончены, улыбка «поперечная». Глаза зажмуривает. Речь, фонация не нарушены. Ходит самостоятельно, но быстро устают ноги, трудно переходить из горизонтального положения в вертикальное и наоборот. Значительная диффузная атрофия мышц верхних и нижних конечностей, туловища. Лопатки отстают от грудной клетки («крыловидные лопатки»). Выражен поясничный лордоз в вертикальном положении. «Осиная талия». Руки поднимает до горизонтального уровня, ноги до 30°, согнутые ноги не разгибает. Мышечная сила снижена диффузно, но более в проксимальном отделе конечностей. Не вызываются сухожильные и периостальные рефлексы на верхних и нижних конечностях. Брюшные рефлексы резко понижены. Подошвенные рефлексы не вызываются. Понижение кожной температуры в дистальных отделах конечностей. Обнаружено количественное понижение электровозбудимости мышц в различной степени на оба вида тока. Сокращений на терпимую силу обоих видов тока не удается получить с мышцы, противопоставляющей большой палец, первой межкостной и большой ягодичной мышц. Качественных изменений электровозбудимости не отмечается, характер сокращений мышц на гальванический ток живой. Определяется миастеническая реакция умеренной степени (ослабление сокращений после 50-70 замыканий тока, исчезновение после 90-ЮО замыканий). Виктор в раннем детстве значительно уступал сверстникам в беге и физических упражнениях. С 14 лет стал отмечать слабость в ногах при ходьбе. С 18 лет появилась атрофия мышц плечевого пояса, проксимального отдела рук, а затем мышц тазового пояса. Походка стала раскачивающейся. В дальнейшем с трудом поднимался со стула. Резко истощен. Грудная клетка ладьевидной формы. Значительная атрофия мышц плечевого пояса. «Осиная талия». На ру- ка’х атрофия, мышц больше в проксимальном отделе, на ногах диффузная. Активные движения конечностей ограничены в голеностопных суставах, где имеются разгибательные контрактуры. Значительно снижены сила и тонус мышц во всех отделах конечностей, в плечевых суставах до горизонтального уровня. «Крыловидные лопатки». Походка «утиная».

Таким образом, оба брата заболели в возрасте 13-14 лет и у обоих имелась картина ювенильной формы прогрессирующей мышечной дистрофии. Особенностью миопатии у одного из братьев- явилось сочетание миопатической и миастенической реакции (по данным электровозбудимости). У обоих братьев были значительные вегетативные нарушения.

В следующем наблюдении также представляет интерес сочетание миопатических и миастенических реакций, выраженное клинически и при исследовании электровозбудимости мышц.

Больная П., 19 лет, поступила в клинику с жалобами на нарастающую слабость в ногах, затруднение при ходьбе, особенно при подъеме на лестницу. В 1964 г. во время приступа головной боли обнаружено высокое артериальное давление (190/100 мм рт. ст.). В дальнейшем отмечались периодические подъемы артериального давления в пределах 140/90 мм рт. ст. В июне 1965 г. внезапно развился приступ слабости в ногах. Упала на колени, когда выходила из автобуса, но тут же поднялась. Через месяц во время купания в реке почувствовала неловкость в ногах. Когда вышла из реки, уже была слабость, которая нарастала. Затем все прошло. Упала при подъеме на лестницу. Через 7-10 дней все как будто прошло. В январе 1966 г. вновь внезапно почувствовала слабость, которая нарастала. 15/1 больная упала, ее внесли в дом, затем она поднялась и продолжала ходить. Утром после длительного пребывания в постели сила в конечностях почти полностью сохранена, но ноги спустить не удается и вставание затрудне-

Рис. 155. Различные фазы положения туловища и рук больной миопатией при вставании, а - больная опирается руками на правое колено, пытаясь встать; б - больной удалось встать на левую ногу, она продолжает опираться руками; в - больной удалось встать на обе ноги, при этом она старается оторвать руки от опоры и разогнуть туловище; г - больной удалось встать, но туловище разогнуто неполностью; больная стоит с трудом, раздвинув руки для равновесия, ноги широко расставлены, правая нога полусогнута в коленном суставе для большей устойчивости.

но. После мышечной нагрузки (в постели многократно сгибала и разгибала ногу) сила резко уменьшалась, больная не могла удержать поднятую йогу. После отдыха снова хорошо удерживала ногу. Те же явления в верхней конечности, но менее выражены. При осмотре: мышцы спины и голени атрофичны. При длительном напряжении мышц лицо бледнеет, появляется общая слабость. Походка грубо не нарушена, однако имеются элементы «утиной» походки. При вставании с пола, особенно с корточек, отмечаются несколько фаз положения туловища и рук. Больная держится за край кровати или за какой-то другой предмет (рис. 155), но встает быстро. Инъекция прозерина мышечной слабости не уменьшает. Тонус мышц не изменен. Сухожильные рефлексы повышены, иногда отмечается клону- соид стоп. Патологических рефлексов нет. Электровозбудимость с нервов и мышц сохранена на оба вида тока, но количественно понижена в проксимальном отделе нижних конечностей, больше в правой. Характер сокращений мышц на гальванический ток живой. При исследовании на миастеническую реакцию мышц верхних конечностей отмечается ослабление сокращений после 40-50 последовательных раздражений и исчезновение их после 80-90, т. е. имеется умеренно выраженная миастеническая реакция, характерная для миопатии. Исследовать миастеническую реакцию на ногах не представляется возможным из-за плохой переносимости тока (в силу значительного количественного понижения электровозбудимости). Миастеническая реакция выявлена на двуглавой мышце, общем сгибателе пальцев, мышце, противопоставляющей большой палец. Креатинин мочи 6,8 г, креатин мочи 1,972 г. Общий белок 8,06%, белковые фракции: альбумины 69,55%, а-глобулины 10,15%, |3-глобулины 8,7%, у-глобулины 11,6%, калий 18,8 мг%, кальций 9,2 мг%.

Слабость в проксимальном отделе ног, «утиная» походка, затруднение при вставании с пола дают основание думать о юношеской форме миопатии. Представляют интерес некоторая пароксизмальность приступов, элементы миастенического характера, повышение артериального давления, вегетативные расстройства.

Существуют рудиментарные формы миопатии Эрба, которые не ведут к дальнейшему прогрессированию процесса. Рудиментарные формы встречаются в семьях, где миопатия Эрба есть у родственников пробанда, но эти лица обычно считают себя здоровыми. Рудиментарные формы характеризуются небольшими атрофиями мышц тазового пояса и проксимального отдела ног, понижением коленных рефлексов, псевдогипертрофией икроножных мышц, в некоторых случаях «утиной» походкой.

Иногда наблюдается кифоз нижнегрудного отдела позвоночника и сглаженность поясничного лордоза.

Отличие ювенильной формы Эрба от плече-лопаточно-лицевой формы Ландузи - Дежерина иногда бывает весьма затруднительным. Существенным признаком для дифференциального диагноза является поражение мышц лица: при ювенильной форме Эрба лишь в отдельных случаях атрофии переходят на мышцы лица. При форме Ландузи-Дежерина лицевая мускулатура поражается почти постоянно. Генетика обеих форм различна: ювенильная форма Эрба относится к доминантному типу наследственной передачи, значительно ограниченной мужским полом. Плече-лопаточно-лицевая форма Ландузи - Дежерина относится к доминантному типу наследования, заболевают все носители наследственного задатка. Легкие рудиментарные формы у женщин встречаются чаще, чем у мужчин.

Псевдогипертрофическая форма Дюшенна начинается чаще в возрасте 3 лет, наследуется рецессивно через Х-хромосому по материнской линии. У женщин-носителей иногда обнаруживают микросимптомы (поражение мышц пояснично-крестцовой области и др.). Заболевание характеризуется атрофиями мышц таза и бедер, вследствие чего нарушается походка, позже поражаются мышцы плечевого пояса и рук, сначала проксимального отдела, в результа те чего больные не могут поднять плечи, затем дистального.

Офтальмоплегическая миопатия (прогрессивная дистрофия наружных глазных мышц) имеет семейный характер с аутосомно-до- минантным и аутосомно-рецессивным типом наследования, характеризуется преобладанием среди других симптомов птоза и офтальмоплегии с атрофией мышц верхних век, круговых мышц глаз. В некоторых случаях отмечаются слабость и атрофия жевательных мышц, круговой мышцы рта. Может вовлекаться в процесс мускулатура, иннервируемая V, VII, IX, X, XII нервами, мышцы плечевого пояса и в редких случаях тазового пояса и конечностей, вследствие чего нарушается походка.

Рис. 156. Псевдогипертрофия икроножных мышц у ребенка миопатией (а, б).

Больной М., 38 лет, поступил в клинику с жалобами на опускание верхних век, особенно справа, двоение при взгляде перед собой и влево, ломящие бо*н в правом глазу, усиливающиеся при попытке поднять веко, периодические головные боли. Эти явления усиливаются к концу дня и при физическом напряжении. Считает себя больным с весны 1953 г., когда во второй половине дня стало опускаться правое веко. Больной в это время очень уставал. В 1954-1955 гг. нарастающий к вечеру птоз правого века сохранялся, в 1956-1957 гг. как будто прошел. Весной 1958 г. рецидив птоза справа и небольшая боль в правом глазу ломящего характера. Эти явления, как и раньше, нарастали во второй половине дня. В 1962 г. весной присоединилось двоение при взгляде перед собой, в сентябре- птоз слева. Тогда же появилась неопределенного характера слабость в руках. Двусторонний, меняющийся в своей выраженности птоз, больше справа. Слабость наружной прямой мышцы глаза справа и легкая слабость слева. Слабость внутренней прямой мышцы глаза слева. Конвергенция нарушена. Небольшое ограничение взора вверх. Диплопия при взгляде перед собой и влево (в горизонтальной плоскости). Общая дряблость мускулатуры туловища с выраженной диффузной атрофией мышц левого плеча и в меньшей степени правого. Атрофия разгибательной группы мышц предплечий, более слева. Прогрессивно нарастающая утомляемость мышц разгибателей предплечья и плечевого пояса. Рефлекс с трехглавой мышцы не вызывается с обеих сторон. Калий крови 24,6 мг%, кальций 11 мг%.

У больного на фоне прогрессирующего течения заболевания с ремиссией определяется клиника поражения мышц, поднимающих веко, больше справа, и симметричное поражение мышц разгибательной группы проксимального отдела верхних конечностей с их атрофией и выпадением рефлекса с трехглавой мышцы с обеих сторон. На основании клинической картины можно предполагать офтальмоплегический вариант миопатии.

Бульбарно-паралитическая форма Гоффмана характеризуется поражением бульбарных мышц, нередко сочетается с наружной офтальмоплегией. Эта форма никогда не передается от родителей к детям,’ таким образом, не следует доминантному типу передачи наследственности. Кроме бульбарных мышц, в процесс могут вовлекаться мышцы туловища и конечностей.

Больная П., 23 лет, поступила с жалобами на слабость во всех конечностях, больше в ногах, общую слабость, самостоятельно передвигается с трудом, не может поднять предмет с пола, встать со стула, «зажмуривается» при приеме жидкой пищи, временами трудно жевать твердую пищу - «устают и не сжимаются челюсти». Больна около 3 лет. Появилась слабость в ногах и в руках (почти одновременно): падала на улице, не могла подняться по лестнице, взять ребенка на руки, отжать белье. Слабость в конечностях нарастала, появилась слабость век («опускаются веки»), слабость жевательной мускулатуры, временами двоение в горизонтальной плоскости, поперхивание при глотании жидкой пищи. Левая глазная щель уже правой. Птоз обоих верхних век. Ограничены движения глазных яблок вверх, больше справа. Временами слегка не доводит левое глазное яблоко кнаружи. Диплопия в горизонтальной плоскости при взгляде вправо и влево. Небольшая слабость височных мышц с обеих сторон. Сглажена правая носогубная складка. Лицо одутловатое. Губы широкие. Горизонтальный нистагмоид в обе стороны. Фонация не нарушена. Изредка поперхивается жидкой пищей. Глоточные рефлексы не вызываются. Атрофия и слабость мышц плечевого и тазового пояса, проксимального отдела конечностей, больше в ногах. Руки поднимает до горизонтального уровня. В горизонтальном положении может поднять ноги на 5-10°, поднятую ногу удержать не может. Подняться с постели и сесть может только с помощью рук. При попытке встать коленями на стул, нагнуться падает. Походка «утиная». Тонус мышц понижен. Рефлекс с трехглавой мышцы не вызывается с обеих сторон. Ахиллов рефлекс справа понижен. Электровозбудимость мышц: количественное понижение на оба вида тока, наиболее выраженное в мышцах проксимального отдела. Альдолаза 6 единиц (6/1II) и 4,8 единицы (11 /IV). Калий крови 20,1 мг%, кальций крови 8,4 мг%. Сочетание миопатии с поражением мышц глазодвигательных, жевательных, мягкого неба и глотки позволяет диагностировать сочетанную бульбарно-паралитическую и глазную формы миопатии.

Дистальная мышечная дистрофия имеет аутосомно-доминантный тип наследования. По нашим наблюдениям, чаще заболевают лица в возрасте 30 лет, реже от 5 до 15 лет, поражаются мышцы дистального отдела конечностей вначале нижних, а затем верхних. Через 5-15 лет при медленном прогрессировании заболевания поражается также проксимальный отдел конечностей. Дифференцируют с амиотрофией Шарко-Мари. Отличается отсутствием расстройств чувствительности, большей распространенностью процесса, отсутствием фибриллярных подергиваний и реакции перерождения.

Миосклеротическая миопатия Сестана - Лежона характеризуется возникновением фиброзных (мышечно-сухожильно-связочных) ретракций, приводящих к различным деформациям. Подчиняется доминантному типу наследственной передачи, ограниченной мужским полом. Больному бывает трудно разогнуть голени и бедра и приходится стоять в положении сидящего человека, опираясь на фиксированные в подмышках короткие костыли. Передвигаясь таким образом, больной напоминает четвероногого. Деформации могут распространиться на мышцы шеи, в результате чего наступает ротация головы. Миосклеротический процесс в некоторых случаях комбинируется с дрожанием, птозом, нистагмом, дивергирующим страбизмом.

Миосклеротическая миопатия Сестана - Лежона характеризуется проксимальным распределением атрофий на верхних конечностях (как при миопатии) и дистальным распределением на нижних (как при невральной амиотрофии). Заболевание имеет семейный характер, начинается обычно в возрасте 23-24 лет, медленно прогрессирует. Особенно поражаются мышцы-разгибатели и отводящие стопу (передне-наружная группа мышц голени), резко ослаблены разгибание и отведение обеих стоп, разгибание пальцев. Походка нарушена («степпаж»). Рано угасают ахилловы рефлексы. Псевдогипертрофии отсутствуют. Иногда в процесс вовлекаются мышцы лица, брюшного пресса и разгибатели позвоночника. Межлопаточное пространство расширено, привести лопатки к средней линии больной не может. Атрофируются грудные мышцы, над- и подостные, трапециевидные. Отмечаются расстройства чувствительности на всех конечностях, усиливающиеся к дистальному отделу, при поражении мимических мышц - периоральная гипестезия. Реакция перерождения мышц выражена нерезко. Вегетативные нарушения при этой форме незначительны.

Невральная мышечная атрофия Шарко-Мари-Тутса характеризуется развитием атрофии мышц стоп, затем кистей. Заболевание носит наследственно-семейный характер с аутосомно-доминантным, рецессивным, сцепленным с полом и аутосомно-рецессивным типом наследования. Чаще болеют мужчины, чем женщины (3: 1). Заболевание начинается обычно в возрасте 19-20 лет. Характерны изменения стопы: полая стопа с высоким сводом (типа стопы Фридрейха) Иногда атрофии распространяются на мускулатуру бедер.

Лишь через несколько лет атрофии захватывают мышцы кисти. Сухожильные и периостальные рефлексы отсутствуют. Походка приобретает своеобразный вид («степпаж»). Больные часто жалуются на боли в нижних конечностях, парестезии, усиливающиеся при мышечном переутомлении, в холодную и сырую погоду. С. Н. Давиден- ков описал симптом холодового пареза, заключающийся в усилении слабости в руках при охлаждении, поэтому зимой больные чувствуют себя хуже, чем весной и летом. Нередки фибриллярные подергивания в атрофированных мышцах. Выявляются изменения электровозбудимости, реакция перерождения. На ЭМГ монотонные, дизрит- мичные, низкой амплитуды токи действия без дифференциации на токи большой и малой амплитуды. Нередко на ЭМГ покоя извращенная реакция - «спайки» высокой амплитуды, сгруппированные в правильные, четкие ритмы порядка 6-12 гц. Такая электрическая активность в виде «ритмов частокола» наблюдается в мышцах дистального отдела конечностей. При максимальных произвольных со- кращениях определяются урежение ритма осцилляций и снижение их амплитуды (рис. 157). Иногда при исследовании отдельных мышц при тонических реакциях на фоне урежения потенциалов выявляется резкое повышение амплитуды (выше 50 мкв) и частоты осцилляций, что указывает на спастику.

Больная С., 32 лет, отмечает нарастающую слабость в ногах при длительной ходьбе, иногда ноющие боли в икроножных мышцах после длительной ходьбы. Около 4 лет назад после родов возникли боли в плечевом поясе с двух сторон, но затем они исчезли. Через год вновь после родов появились боль и нарастающая слабость в ногах. Стало трудно ходить, особенно на улице, где при малейшей неровности падала. Небольшая слабость в разгибателях кисти. При поднимании рук вверх заметно сокращается переднее брюшко дельтовидной мышцы. Небольшое ограничение тыльного разгибания стоп, больше слева. В этих же мышцах снижена сила. Атрофия икроножных мышц левой голени. Голень имеет бутылочную форму. Ахиллов рефлекс справа низкий, слева - отсутствует. Выпадения чувствительности очень нечеткие по наружной поверхности левой голени. При ходьбе небольшой «степпаж». На пальцах стоит устойчиво, на пятках стоять не может.

Прогрессирующая атрофия мышц на ногах с угасанием ахилловых рефлексов, умеренные болевые ощущения по корешковому типу верхних и нижних конечностей, нечеткие расстройства чувствительности по периферическому типу позволили диагностировать невральную амиотрофию Шарко-Мари.

Гипертрофический неврит Дежерина-Сотта является подвидом невральной мышечной атрофии. Характеризуется утолщением нервных стволов. Носит наследственно-семейный характер. Заболевание начинается в детском возрасте. Нервные стволы плотны на ощупь, безболезненны, электровозбудимость их понижена. Иногда отмечаются стреляющие боли, выявляется реакция перерождения. Нарушение чувствительности по полиневритическому типу. Сухожильные рефлексы отсутствуют. Отмечаются также нистагм, миоз, неравномерность зрачков при вялой реакции на свет, кифосколиоз, дизартрия, атаксия. Невральная мышечная атрофия отличается от гипертрофического интерстициального неврита только гипертрофией нервных стволов. Течение заболевания медленное. Могут быть рудиментарные (непрогрессирующие) формы болезни, для которых характерны деформации стоп, кифоз или кифосколиоз, гипертрофия или уплотнение периферических нервов, легкий парез разгибателей стоп или пальцев, легкое снижение поверхностной или глубокой чувствительности в дистальном отделе ног. Нередко отсутствуют коленные и ахилловы рефлексы.

Полиневритическая атактическая дегенерация Рефсума характеризуется развитием синдрома хронического полиневрита с дистальными периферическими парезами, грубым нарушением глубокой чувствительности. Имеет наследственно-семейный характер. Начи- / нается в возрасте от 4 до 30 лет. Течение прогрессирующее со / вспышками. Отмечаются мозжечковая и заднестолбовая атаксия, концентрическое сужение поля зрения, аносмия, понижение слуха, миоз, атипичный пигментный ретинит, катаракта, фридрейхова стопа, кифосколиоз и врожденные аномалии скелета, белково-клеточная диссоциация в ликворе (1-6%0)- При патоморфологическом исследовании обнаруживают интерстициальный гипертрофический полиневрит, дегенерацию задних столбов, атрофию клеток передних рогов, атрофию нижних олив и дегенерацию оливо-понто-мозжечковой системы. Спино-церебральные и спинальные формы амиотро- фии характеризуются сочетанием мышечной дистрофии с клиникой переднерогового поражения спинного мозга (полиомиелитический синдром). К. ним относятся следующие заболевания.

Амиотрофия Арана - Дюшенна начинается незаметно, развивается и прогрессирует очень медленно. Заболевают чаще мужчины в возрасте 40-60 лет. Характерно поражение дистального отдела верхних конечностей. Вследствие атрофии и нарушения функции мышцы, противопоставляющей большой палец, короткой сгибающей, отводящей, приводящей большой палец и межкостных мышц первого межпальцевого промежутка, а позже атрофии всех межкостных мышц кисть последовательно приобретает форму «обезьяньей лапы» и «когтистой кисти». Позже атрофия распространяется на мышцы предплечья и затем плеча («рука скелета»), иногда на шейные мышцы (голова свисает вниз), мышцы туловища и брюшной стенки. Значительно позже поражаются мышцы нижних конечностей (в первую очередь сгибатели стопы и бедра). Сухожильные рефлексы постепенно исчезают. При исследовании электровозбудимости определяется реакция перерождения мышц. Наиболее характерным признаком заболевания являются фибриллярные и фасцикулярные подергивания мышц. При патологоанатомическом исследовании обнаруживаются атрофические изменения ганглиозных клеток передних рогов (потеря ядер, отростков, скопления пигмента), перерождение волокон передних корешков и разрастание в них соединительной ткани. Особенно резко выражены дегенеративные изменения в окончаниях нервных волокон в мышцах. Изменены также и мышцы (атрофия групп мышечных волокон).

Спинальная амиотрофия Верднига-Гоффмана носит семейный характер, начинается чаще во второй половине первого года жизни ребенка, иногда врожденная. Верднигом и Гоффманом было отмечено, что заболевание отличается злокачественным течением и заканчивается летально в первые 2-4 года жизни ребенка. Характеризуется аутосомно-рецессивным типом наследования.

Симптомы. Вначале у ребенка движения ограничены в ногах, затем в туловище, и позже парез охватывает мышцы плечевого пояса, верхних конечностей, шеи. Характерна «лягушачья поза» (ноги разведены и ротированы кнаружи). Вследствие гипотонии мышц развивается резкая гиперэкстензия. Механическая возбудимость мышц отсутствует. В атрофированных мышцах определяется реакция перерождения. Переход процесса на ядра бульбарных черепномозговых нервов характеризуется присоединением картины бульбарного паралича. Сухожильные и периостальные рефлексы понижены или не вызываются. Атрофия межкостных мышц нередко приводит к нарушениям дыхания. Иногда отмечаются фибриллярные подергивания. Часто бывают выражены вегетативные нарушения: похолодание и цианоз конечностей, ожирение.

Больные умирают от пневмонии, ателектаза легких, возникающих вследствие пареза межреберных мышц и диафрагмы. При патогистологическом исследовании отмечается уменьшение количества двигательных клеток в передних рогах спинного мозга и стволе головного мозга, демиелинизация передних корешков и спинномозговых нервов. При биопсии мышц: уменьшение размера отдельных мышечных волокон с сохранностью их структуры.

Описаны случаи возникновения заболевания в более позднем возрасте, с аутосомно-рецессивным типом наследования. В литературе последних лет сообщается о появлении спинальной амиотрофии в начальном школьном и юношеском возрасте. Различают следующие формы: 1) врожденную, при которой спинальная амиотрофия развивается во внутриутробном периоде; 2) раннюю детскую; 3) поздние формы. К поздним формам относится юношеская, при которой спинальная амиотрофия появляется впервые у детей 5-13 лет. При юношеской форме течение болезни более медленное, преобладает поражение мускулатуры проксимального отдела.

Миотоническая дистрофия (болезнь Штейнерта-Баттена) характеризуется сочетанием синдрома миотонии с атрофией мышц. Течение заболевания прогрессирующее. Встречается у многих членов семьи, одинаково часто у мужчин и женщин, наследуется по аутосомно-доминантному типу с неполной пенетрантностыо. Тяжелее протекает у мужчин. Характерна избирательность атрофии мышц. Заболевание начинается с атрофии и слабости мышц предплечья, затем мелких мышц стоп, позже мышц лица и шеи («лебединая шея»), носоглотки, исчезают сухожильные рефлексы и при активных сокращениях мышц определяются миотонические реакции. Миотонические реакции можно получить также при механическом и электрическом раздражении мышц, особенно языка, мышц тенара. Речь становится смазанной, с носовым оттенком (миотоиическое поражение языка, слабость мускулатуры глотки по типу миастенических реакций). Характерно «лицо миотоника» (блестящий лоб, энофтальм, одно- или двусторонний птоз). Часто нарушается креатин- креатининовый показатель. Определяются следующие вегетативные нарушения: акроцианоз, похолодание конечностей, симптом Хвос- тека, двигательная недостаточность пищевода с дисфагией, дискинезия желудочно-кишечного тракта, раннее облысение, общее истощение. Очень часто у больных обнаруживаются катаракта, атрофия яичек, исчезновение либидо и потенции, дисменорея, психические нарушения. На ЭМГ определяются миотонические реакции: биоэлектрические потенциалы, возникающие при раздражении мышц током, продолжаются некоторое время также и после прекращения раздражения, образуя плато. В поперечнополосатых мышцах увеличен размер ядер. Они располагаются цепочками; миофибриллы в состоянии распада. В поздней стадии отмечается жировое и соединительнотканное перерождение мышц.

Больная Н., 59 лет, поступила с жалобами на слабость и похудание рук и ног, скованность в кистях и стопах, кратковременное чувство подергивания в различных участках конечностей и туловища и блуждающие боли в конечностях, в области надплечий с иррадиацией в шею. В 1956 г. обнаружила, что во время зарядки не может быстро разжать сведенные в кулак кисти. Позже обнаружила похудание левой икроножной мышцы. В дальнейшем медленно прогрессировало похудание других мышц конечностей. Правая стопа стала «подвертываться» при ходьбе. Несколько лет отмечала подергивания и боли в различных мышечных группах туловища и конечностей. В 1960 г. удалена щитовидная железа. После небольшого улучшения вскоре вновь стала прогрессивно нарастать скованность движений. Последний год ходит с палкой. Страдает ахилическим гастритом. Менструации закончились много лет назад. Были две берменности, одни роды. Подобных заболеваний у родственников не было.

Небольшая пастозность голеней. Плохо морщит брови, снижена сила круговой мышцы глаз с обеих сторон. Грубые атрофии височных мышц, плечевого пояса, межкостных, дельтовидных, «крыловидные лопатки». Ограничение активных движений в области плечевого пояса, в разгибателях левой стопы, разгибателях пальцев рук. Не может поднять вытянутые руки до горизонтали. Сила мышц снижена в пределах 4 баллов. В концевых суставах пальцев объем движений и сила мышц нормальная. Снижение мышечной силы в лучезапястных суставах (больше в разгибателях и пальцах рук) и в нижних конечностях (больше в разгибателях левой стопы). Тонус мышц в конечностях низкий. Походка типа «утиной». С по ла встает по «миопатическому» типу. Сжатые в кулак руки не может быстро разжать. Все сухожильные рефлексы не вызываются.

Сочетание мышечных атрофий с миопатической и миотонической реакцией позволило диагностировать миотоническую дистрофию (болезнь Штейнерта - Баттена).

Эндокринно-метаболические миопатии наблюдаются при нарушении функций желез внутренней секреции и обмена веществ. Выделяются климактерические миопатии при менопаузе, миопатии при микседеме, тиреотоксическая хроническая и остро протекающая, сопровождающаяся экзофтальмом, ее необходимо дифференцировать от миастении, периодического паралича, поражения надпочечников. При гиперпаратиреоидозе отмечают симметричные атрофии мышц, слабость, боль и повышение рефлексов в конечностях, креатинурию и гиперкальциемию, иногда склеродермию. При удалении паращитовидных желез состояние больных улучшается. При аддисоновой болезни атрофии сопровождаются укорочением фасций и сухожилий с контрактурами, болью, судорогами и миото- ническими явлениями. АК.ТГ и кортизонотерапия дают значительное улучшение. Сенильная мускульная атрофия характеризуется прогрессирующей слабостью мускулатуры проксимального отдела конечностей с атрофией и арефлексией. Эффективно применение АКТГ и витамина Е. При синдроме Кушинга наблюдаются атрофии мышц проксимального отдела конечностей и мышц туловища, по-видимому, в связи с глюкокортикоидными и минералокортикоидными нарушениями. Эти атрофии мышц отличаются отсутствием прогрессирования. При дисфункции гипофиза наблюдаются миопатии, сопровождающиеся вначале увеличением объема и силы мышц и в дальнейшем слабостью и атрофиями мышц, которые обычно сочетаются с акромегалией. Недостаточность гормона роста приводит к нарушению обмена креатина и развитию атрофии и слабости мышц. Гликогенез скелетной мускулатуры вследствие недостаточности кислой мальтазы с отложением гликогена в мышцах также сопровождается развитием синдрома миопатии. При электронной микроскопии в мышечных волокнах обнаруживаются вакуоли, наполненные гликогеном и осмиофильными липидами. Синдром миопатии развивается при острой и хронической алкогольной интоксикации. Острая интоксикация алкоголем может привести к отеку и некрозу мышц. Вялые параличи мышц сопровождаются резкими болями и гиперестезией. В тяжелых случаях наблюдается гиперкалиемия. При хронической алкогольной интоксикации развиваются вялые параличи, боли мышц тазового и реже плечевого пояса. При патоморфологическом исследовании выявляются дегенерация мышечных волокон, иногда очаговый некроз мышц, жировая дегенерация. В более легких случаях дегенеративных изменений не обнаруживают. Цен- керовская гиалиновая дегенерация встречается после инфекционных заболеваний и неспецифична.

Карциноматозные нейромиопатии характеризуются неврогенными, миогенными и миастеническими симптомами, изменениями ЭМГ, их наблюдают в основном при бронхогенном раке, раке мо лочной железы и желудочно-кишечного тракта. Хирургическое удаление опухоли ведет к регрессу миопатического синдрома. В каждом случае для правильной диагностики и лечения миопатии необходимо неврологическое, терапевтическое, эндокринологическое, биохимическое и нейрофизиологическое обследование больного.

Одним из основных симптомов при заболевании нервно-мышечной системы является патологическая мышечная утомляемость, слабость - миастенический синдром. Патологическая утомляемость может возникать при нарушении передачи импульсов через синапсы (слабость появляется в мышцах при разрушении ацетилхолина избыточно образующейся холинэстеразой), при поражении периферического мотоневрона, при нарушении обмена веществ и заболеваниях желез внутренней секреции: при нарушении минерального обмена (гипокалиемия, гиперкалиемия), углеводного обмена (гипогликемия, нарушение деятельности фермента мышечной фосфорилазы), при гипертиреозе или гипотиреозе, при гиперфункции коры надпочечников (адрено-генитальный синдром, синдром Иценко - Кушинга) или недостаточности надпочечников (аддисонова болезнь), при заболеваниях вилочковой железы (ти- мэктомия во многих случаях дает положительный результат), болезнях поджелудочной железы (при сахарном диабете слабость возникает в результате нарушения углеводного обмена, обмена калия, расстройства процесса фосфорилирования и обеднения мышц гликогеном), при заболеваниях гипофиза. Миастенический синдром возникает после эмоциональных напряжений, В отличие от локализованного миастенического синдрома, проявляющегося слабостью в конечностях (в проксимальном отделе) генерализованный миастенический синдром в виде мышечной утомляемости и слабости возникает при поражениях центральной нервной системы (после энцефалита, травмы головного мозга), причем основное значение имеет поражение гипоталамуса. В таких случаях миастенический синдром сочетается с нарушениями метаболизма, трофики и вегетативными расстройствами. На ЭМГ выявляется миастенический тип - прогрессирующее снижение биопотенциалов после стимуляции мышцы.

Дифференциальный диагноз между миозитами, миопатиями и нейромышечными заболеваниями ставят на основе клиники, типа наследования, ЭМГ и биопсии. При первичных и вторичных формах прогрессирующих мышечных атрофий электровозбудимость мышц различна. Для миопатии характерно количественное изменение электровозбудимости, а для вторичных мышечных атрофий- реакция перерождения. Электромиография при миопатии дизрит- мична, при вторичных мышечных атрофиях наблюдаются пики и «спайки». Проба с АКТГ при первичных мышечных дистрофиях ведет к увеличению выделения креатина в отличие от снижения его выделения при миозитах. Дифференциальной диагностике между невральными и первичными мышечными поражениями помогают исследования энзиматической активности (альдолаза, трансами- наза и особенно креатинфосфокиназа). Активность энзимов плазмы

значительно повышена при миопатии Дюшенна, особенно в острой фазе, и незначительно - при невральных амиотрофиях. У 2/з носителей миопатии Дюшенна уровень креатинфосфокиназы повышен даже при отсутствии клинических проявлений болезни.

Лечение больных миопатией должно быть комплексным и комбинированным. Применяются аденозинтрифосфорная кислота (АТФ) по 1-2 мл внутримышечно (на курс 30-40 инъекций), витамин Е 30-40 капель 3 раза в день, а-токоферол или эревит по 1-2 мл (на курс 15 инъекций), инсулин по 4-8 единиц с глюкозой или сахаром (20 инъекций на курс), АКТГ. Рекомендуются анти- холинэстеразные препараты: прозерин (0,05% раствор по 1 мл), местинон (0,06 г 3 раза в день), галантамин (1% раствор по 1 мл), нивалин (0,5% раствор), дибазол (1% раствор по 1 мл), секури- нин (0,2% раствор по 1 мл). Проводят повторные (5-7 раз) дробные переливания донорской крови (150-200 мл), белковый гидролизат или гидролизин по 150-250 мл подкожно (на курс 4-6 переливаний), аутогемотерапия, витамины группы В (Вь В2, В6, В12), никотиновая и аскорбиновая кислота, неробол, лецитин, глютаминовая кислота, фитин. Важное значение имеют дозированная лечебная физкультура и массаж, рациональная диета и правильное трудоустройство больных.

Профилактика наследственных заболеваний, в том числе и мио- патий, основывается на раннем распознавании болезни, выявлении ранних диагностических признаков поражения мышц и ранних биохимических нарушений у этих больных. В профилактике имеют значение интенсивное систематическое лечение, диспансерное наблюдение, организация быта больных миопатией, рациональная физическая нагрузка в школьном и юношеском возрасте и выработка правильных показаний к выбору профессий при некоторых формах миопатии. Важно проводить обследование детей с учетом возможности их генетического анамнеза (наличие в роду или семье указаний на патологию мышечной системы). Специальные биохимические и электромиографические исследования выявляют заболевание на субклиническом этапе, когда не выражена неврологическая картина. Большое значение для профилактики имеет организация медико-генетических консультаций, позволяющих давать правильные рекомендации в отношении предупреждения зарождения больных в семье, где имеются заболевания миопатией.

Нервно-мышечные заболевания – условно выделяемая группа заболеваний, которые характеризуются нарушением функции мышц, прежде всего их слабостью. Среди нервно-мышечных заболеваний выделяют болезни мышц, болезни периферических нервов, болезни нервно-мышечного соединения и болезни мотонейрона. Один и тот же симптом слабости мышц может быть проявлением очень отличающихся по механизму заболеваний. Это определяет совершенно разный прогноз и способы лечения.

Болезни мышц

Приобретенные миопатии:

воспалительные миопатии: (полимиозит, дерматомиозит, миозит с включениями, саркоидная миопатия;

лекарственные и токсические миопатии (кортикостероидная миопатия, миопатия при использовании лекарств для снижения холестерина, алкогольная миопатия, миопатия при критических состояниях).

Вторичные метаболические и эндокринные миопатии:

гипокалиемическая миопатия;

гипофосфатемическая миопатия;

миопатия при хронической почечной недостаточности;

миопатия при диабете;

миопатия при гипотиреозе;

миопатия при гипертиреозе;

миопатия при гиперпаратиреозе;

болезнь Кушинга.

Первичные метаболические миопатии:

миоглобинурия;

каналопатии;

наследственные миопатии;

мышечные дистрофии.

Болезни периферических нервов

Болезни нервно-мышечного синапса

Миастения

Синдром Ламберта-Итона

Ботулизм

Клещевой паралич

Болезни мотонейрона

Боковой амиотрофический склероз

Болезни нижнего мотонейрона

спинальная мышечная атрофия

мономелический амиотрофический боковой склероз

болезнь Кеннеди

Болезни верхнего мотонейрона

наследственный спастический парапарез

первичный боковой склероз

Болезни нервно-мышечного соединения

Нервно-мышечное соединение или нервно-мышечный синапс – это соединение нервного окончания и мышечного волокна с образованием так называемой синаптической щели, в которой происходит передача импульса с нерва на мышечную мембрану. Импульс передается при помощи нейромедиатора ацетилхолина, выделяемого окончанием нерва и прикрепляющегося затем к мышечной мембране. При некоторых болезнях происходит нарушение нервно-мышечной передачи из-за недостаточного выделения ацетилхолина из нервного окончания или из-за нарушения прикрепления его к мембране мышечного волокна.

Миастения Гравис

Греческий термин миастения переводится как «мышечная слабость», а гравис как «серьезный». Миастения Гравис – это заболевание, характеризующееся выраженной мышечной слабостью и утомляемостью. При миастении Гравис происходит нарушение передачи импульса с нервного волокна на мышечное. В основе болезни лежит выработка аутоантител, которые блокируют присоединение нейромедиатора ацетилхолина к мышечной мембране в нервно-мышечном синапсе.

Симптомы

Мышечная слабость изменяется в течение дня, обычно менее выражена утром и нарастает во второй половине дня и к вечеру. Ранние признаки заболевания – это (птоз), двоение в глазах, слабость лицевой мускулатуры, нарушение глотания, жевания, снижение силы в руках и ногах. Заболеванию подвержены мужчины и женщины, причем у женщин диагноз чаще ставится в возрасте до 40 лет, а у мужчин после 60 лет.

Как ставится диагноз?

Диагноз миастении ставится врачом на основе анализа крови и электронейромиографии. При необходимости назначается компьютерная томография грудной клетки для оценки размеров и состоянии вилочковой железы в качестве поиска возможной причины заболевания (выработка аутоантител).

Лечение

В лечении миастении Гравис используют антихолинэстеразные препараты (Пиридостигмин или Калимин) и препараты, подавляющие иммунную систему (преднизолон и другие). Удаление вилочковой железы (тимэктомия) выполняется, когда медикаментозная терапия малоэффективна. Также в лечении могут использоваться плазмаферез и иммуноглобулины.

Синдром Ламберта-Итона

Синдром Ламберта-Итона – это синдром мышечной слабости и утомляемости, развивающийся из-за аутоиммнунного процесса. Обычно причиной синдрома является злокачественный онкологический процесс, чаще всего, рак легких. Поэтому при постановке диагноза синдрома Ламберта-Итона пациенту всегда показано дообследование с целью онкопоиска.

Симптомы

Симптомы болезни чаще всего связаны со слабостью мышц плеч, бедер, шеи, глотательной, дыхательной мускулатуры, а также мышц гортани и мышц, связанных с речевой артикуляцией. Ранние признаки синдрома Ламберта-Итона – это, как правило, сложности с ходьбой по лестницам вверх, вставание из положения сидя, поднятие рук выше головы. Иногда нарушаются вегетативные функции, проявляющиеся сухостью во рту, импотенцией.

Почему возникает синдром Ламберта-Итона?

Причиной являются антитела, вырабатываемые самим организмом(похожий аутоиммунный конфликт наблюдается и при миастении Гравис). В частности, антитела разрушают нервные окончания, нарушая тем самым регуляцию количества высвобождаемого нейромедиатора. Когда количество нейромедиатора недостаточно, мышцы не могут сокращаться. Болезнь не является наследственной, страдают преимущественно молодые люди до 40 лет. Распространенность заболевания 1 на 1000000 человек. У 40% больных синдромом Ламберта-Итона обнаруживают рак.

Как диагностируют синдром Ламберта-Итона?

Диагностика включает в себя анализ крови на антитела, тестовое введение антихолинэстеразного препарата, электронейромиографию.

Лечение

Наиболее эффективной мерой является удаление злокачественной опухоли, найденной в организме. Симптоматическая терапия включает препараты, увеличивающие высвобождение или количество нейромедиатора ацетилхолина, действующего в синаптической щели (калимин, 3,4-диаминопиридин). Также используются препараты, подавляющие иммунную систему (преднизолон и др.), плазмаферез и иммуноглобулины.