06.04.2017

Волосатоклеточным лейкозом - онкологическое заболевание, которое характеризуется поражением костного мозга.

Патология редкая, обычно относится к доброкачественным, поскольку медленно прогрессирует, либо не развивается. Волосатоклеточный лейкоз так назван по причине наличия волосков у атипичных клеток.

Суть болезни – в нарушении деления и дифференцировки в костном мозге. В здоровом организме от базальной клетки отходят два отростка миелоидные и лимфоидные клетки.

Из миелоидных созревают тромбоциты, эритроциты, лейкоциты. Из лимфоидных созревают и в будущем дифференцируются Т-лимфоциты, В-лимфоциты, натуральные киллеры (которые должны выявлять и уничтожать клетки опухоли).

Зрелые клетки всегда дифференцируются. Если у человека волосатоклеточный лейкоз, то процесс дифференцировки нарушается, в крови циркулируют несозревшие клетки. В итоге в составе крови выявляется большое число незрелых лимфоцитов, не выполняющих своих функций по защите организма. Лейкозные клетки вытесняют из костного мозга другие, поэтому весь процесс кроветворения нарушается.

Почему развивается волосатоклеточный лейкоз, врачи сказать не могут. Можно лишь обозначить ряд факторов, которые способны повысить риск возникновения патологии. Это:

• принадлежность к мужскому полу, поскольку у женщин такой лейкоз возникает реже;
• возраст старше 40 лет, когда возрастает риск генных мутаций.

Симптомы волосатоклеточного лейкоза

Признаки патологического процесса проявляются не сразу. Спустя время волосатоклеточный лейкоз провоцирует симптомы:

• повышение температуры;
• обильное кровотечение даже при небольшой травме;
• снижение иммунитета;
• одышка и усталость;
• потеря аппетита и резкое похудение;
• слабость, признаки интоксикации, боли в области селезенки.

Помимо перечисленных признаков, волосатоклеточный лейкоз симптомы может проявлять в виде холодных конечностей, синевы кожных покровов и обмороков. С течением времени в разных частях организма могут выявляться опухоли. Ярким признаком болезни становится постепенное увеличение размеров селезенки.

Нередко волосатоклеточный лейкоз ассоциируют с узелковым периартериитом. Эта болезнь связана с аутоиммунными причинами, включая процесс активации гуморального звена иммунитета. У пациента выявляется пролиферация В-лимфоцитов, которые отвечают за гуморальный иммунитет. В результате это приводит к развитию узелкового периартрита – поражения стенок артерий антителами, выработанными В-лимфоцитами.

Диагностика волосатоклеточного лейкоза

Среди диагностических мероприятий основным считается пункция костного мозга, после которой материал отправляют на гистологический анализ. Заподозрить болезнь изначально можно по косвенным признакам и лабораторным анализам. Среди признаков важно не пропустить следующие:

• увеличение размеров селезенки;
• увеличение лимфоузлов без болевых симптомов;
• размеры печени остаются без изменений;
• может выявляться болезненность костей при пальпации.

Что касается клинических анализов, то при волосатоклеточном лейкозе выявляются следующие изменения:

• снижение уровня гемоглобина;
• уменьшение количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов;
• рост числа незрелых лимфоцитов;
• увеличение СОЭ.

Если перечисленные отклонения в анализе выявлены у пациента, врач может подозревать волосатоклеточный лейкоз, в этом случае пациенту выдается направление на пункцию костного мозга. Это станет финальным этапом диагностики, способным прояснить ситуацию. При микроскопическом исследовании удается выявить незрелые лимфоциты, похожие на волосатые клетки.

Лечение онкологического заболевания

Как только у человека диагностируют волосатоклеточный лейкоз лечение подбирают не сразу, а сначала выжидают. До проявления некоторых признаков лечение не начинают. Если таковые признаки выявляются, врач предложить терапию. Лечение назначают пациентам, у которых:

• в общеклиническом анализе выявлено снижение клеток крови;
• часто возникают инфекционные болезни, вызванные условно-патогенными микробами;
• выявлены проявления спленомегалии.

Даже один из перечисленных признаков способен спровоцировать ухудшение состояния больного. Поэтому имеет смысл сразу приступать к лечению. Некоторое время назад лечение заключалось в удалении селезенки. Прогноз был неблагоприятным – эффективность такого лечения сохранялась только 8 месяцев.

Главным методом лечения является химиотерапия – пациенту назначаются препараты – аналоги пуриновых соединений (кладрибин и др.). Такое лечение позволяет достичь ремиссии в 80% случаев. Достаточно даже 1 курса приема химиопрепаратов, чтобы вылечиться. Эффективность лечения составляет, как минимум, 3 года. Прогноз благоприятный.

Хороший результат дает терапия интерфероном. Препарат подавляет образование незрелых лимфоцитов в костном мозге, повышает противоопухолевую активность. Несмотря на эффективность лечения, говорить о полном излечении не приходится. Даже при длительной ремиссии спустя время обнаруживаются атипичные клетки, провоцирующие рост опухоли.

Еще один вариант лечения – трансплантация стволовых клеток, до которой проводят химиотерапию. Такое воздействие поможет разрушить атипичные клетки, а затем увеличить количество здоровых клеток в организме, чтобы они могли самостоятельно дальше бороться с болезнями.

После трансплантации большая часть аномальных клеток замещается здоровыми. Последние берут либо у самого пациента, либо родственника, согласившегося стать донором. Стволовые клетки замораживают и сохраняют, а после химиотерапии размораживают и вводят больному.

После пересадки стволовые клетки будут восстанавливать клетки костного мозга, отвечающие за кроветворение. Выбор методики лечения зависит от возраста пациента, общего состояния здоровья, показаний.

Диета при лейкозе

Особого рациона питания не требуется при лечении болезни, но стоит обогатить меню продуктами, содержащими марганец, кобальт, железо, витамин С, медь и никель. Перечисленные вещества помогут восстановить красные кровяные тельца, а они будут вести борьбу против данной болезни. Пациенту рекомендуется принимать сухую белковую смесь и гематоген, что способствует лучшему усвоению железа.

Дополнительную пользу даст прием травяных чаев из бузины, шиповника с добавлением мяты, мелиссы. При употреблении сырых фруктов и овощей их нужно хорошо промывать, лучше – ошпарить кипятком. Такая мера необходима, поскольку ослабленный иммунитет больного – открытые ворота для любых инфекций и вирусов. После химиотерапии нужно принимать витаминные комплексы, пищевые добавки. Это поможет восстановить здоровья после сильных химиопрепаратов.

При волосатоклеточном лейкозе помогает и козье молоко, если выпивать его 300 мл в день. Запрещено употреблять продукты, содержащие уксус, а также способные разжижать кровь, иначе это чревато кровотечением. Волосатоклеточный лейкоз не представляет опасности для жизни, но требует принятия некоторых мер.

Прогноз при волосатоклеточном лейкозе

Как упоминалось выше, правильное лечение лейкоза данного типа позволяет достичь относительно благоприятного прогноза. Выживаемость пациентов составляет более 10 лет, если используются химиопрепараты. Если не лечить лейкоз, выживаемость – до 5 лет, причинами летального исхода становятся осложнения.

Проблемы онкологического заболевания этого и других типов в том, что не всегда их удается вовремя распознать. Чем позже выявлена опухоль, тем хуже болезнь поддается терапии и тем меньше шансов у пациента на излечение, выживаемость.

В начальной стадии волосатоклеточный лейкоз не проявляет особых симптомов, что не дает возможность его вовремя диагностировать. Чтобы выявить болезнь понадобятся диагностические мероприятия. Нужно сделать общий анализ крови и пункцию костного мозга.

Течение заболевания является доброкачественным. При малейших подозрениях на наличие перечисленных выше симптомов следует обратиться к врачу и выявить причину таких проявлений. В любом случае, выявление неприятных симптомов поможет вовремя заметить не только лейкоз, но другие болезни, не столько опасные.

Гематолог

Высшее образование:

Гематолог

Самарский государственный медицинский университет (СамГМУ, КМИ)

Уровень образования - Специалист
1993-1999

Дополнительное образование:

«Гематология»

Российская Медицинская Академия Последипломного Образования

Волосатоклеточный лейкоз — это тяжелая, но редкая патология. Термин «Волосатоклеточный» обусловлен внешним видом клеток, которые подверглись поражению. Прогрессирование болезни приводит к тому, что клетки лимфатической системы (лимфоциты) становятся злокачественными. Важно сказать, что лимфоциты участвуют в формировании иммунитета. При волосатоклеточном лейкозе они меняют свойства. В результате нарушается иммунитет. Жизненноважные клетки превращаются в злокачественные образования: от этих образований отходят отростки цитоплазмы, напоминающие волоски.

Статистика болезни

Причины волосатоклеточного лейкоза не изучены в полной мере, но врачи установили, что этой болезни больше подвержены мужчины. Волосатоклеточный лейкоз диагностируется у лиц 45-55 лет. Опасность болезни в том, что она долго протекает бессимптомно. Недуг может прогрессировать в течение 2-х — 3-х лет, а человек не будет догадываться об этом, конечно, если не пройдет обследования. Несет угрозу для жизни волосатоклеточный лейкоз: характерные симптомы болезни отражаются на качестве жизни.

Причины волосатоклеточного лейкоза

Есть несколько предрасполагающих факторов. У любого человека может развиться волосатоклеточный лейкоз: основных причин всего 3.

1. Заболевание может возникнуть у человека, чей организм подвергся мощному излучению.
2. Неправильное питание (в частности употребление пищи с канцерогенами) приводит к онкологическим болезням.
3. Волосатоклеточный лейкоз может развиться на фоне инфекционной болезни.

Характерные симптомы

Важно сказать, что данная патология приводит спленомегалии (увеличение селезенки). Волосатоклеточный лейкоз характеризуется активным распадом лейкоцитов, которые подверглись поражению.

1. При прогрессировании болезни человек ощущает боли в левой части брюшины. Если прощупать левый бок и слегка надавить, можно обнаружить, что селезенка увеличена в размере.
2. Симптомом волосатоклеточного лейкоза является анемия.
3. На фоне заболевания развивается одышка.
4. Организм становится слабым: защитные свойства снижаются и человек чаще болеет.
5. Ослабление иммунитета приводит к нарушению кроветворения.
6. Симптомом патологии является интоксикация.
7. По мере прогрессирования опухоли человек худеет.
8. Наблюдается утрата аппетита.
9. У некоторых больных возникает лихорадка.
10. Ночью обильно отделяется пот.
11. Происходит подъем температуры тела.

Волосатоклеточный лейкоз сопровождается недомоганием; больной, как правило, быстро утомляется.
На фоне онкологической патологии происходит поражение лимфоузлов шеи, живота, подмышек. Волосатоклеточный лейкоз чаще диагностируется на поздних стадиях. Дело в том, что больные не сразу обращаются за помощью; слабость и недомогание они списывают на переутомление.

Диагностика

Если человек выявляет хотя бы один из вышеперечисленных симптомов, нужно обратиться к терапевту. При подозрении на онкологию нужно посетить специализированную клинику.

1. Диагностика предполагает первичный осмотр. Онколог выявляет, в каком состоянии находится пациент. Физикальное обследование — это пальпация. Врач ощупывает живот, выявляет состояние селезенки, лимфатических узлов.
2. Определяется анамнез.
3. Пациент сдает кровь на анализ. В результате исследования выявляются злокачественные клетки.
4. Важно дифференцировать волосатоклеточный лейкоз от других типов болезни. Чтобы подтвердить диагноз, нужно сделать пункцию костного мозга.
5. Следует взять фрагмент селезёнки и выполнить биопсию.
6. Необходима компьютерная томография: это высокоинформативный метод обследования, позволяющий определить здоровье селезенки. Проведение процедуры не обходится без контрастного вещества: врач использует фармакологический раствор. Благодаря контрастному веществу, специалист получает четкое изображение селезенки. КТ также позволяет выявить пораженные лимфоузлы.

Как осуществляется лечение?

Любая опухоль лечится химиотерапией. Лечение волосатоклеточного лейкоза индивидуально. При назначении лекарств врач анализирует, сколько видоизмененных клеток имеется в крови. Важно учесть размеры селезенки, присутствие в анамнезе лейкемии. Врач также учитывает характер болезни (первичная или рецидивирующая). Можно ли излечиться от волосатоклеточного лейкоза? Сложно дать однозначный ответ. После терапии могут остаться «следы» заболевания.

Пациентам часто назначается Кладрибин: лекарство предназначено для внутривенного введения. Кладрибин вводится капельно; активные вещества медленно поступают в организм. Врач может назначить двухчасовую или 24-х часовую капельницу. Дозировка подбирается с учетом характера заболевания. Длительность терапевтического курса определяется врачом. В большинстве случаев Кладбирин используется на протяжении 7-ми дней. На начальных этапах рекомендуется дозировка от 0,09 до 0,1 мг на кг веса. Перед началом капельного введения препарат разбавляется 9 % раствором натрия хлорида. Если врач назначил 24-х часовую капельницу, вводится 0,9 % раствор натрия хлорида бактериостатического (вещество содержит бензиловый спирт: он необходим для того чтобы Кладбирин не утратил фармакологические свойства).

Как и любой медикамент, Кладрибин имеет противопоказания. Лекарство не используется, если у человека гиперчувствительность к его компонентам. Препарат запрещен людям с выраженной дисфункцией почек и печени. Кладрибин не назначается при лечении миелосупрессивными лекарствами. Противопоказаниями являются беременность, период лактации, детский возраст до 16 лет. Если в организме имеется вторичная инфекция Кладрибин вводится с осторожностью. У 95% пациентов, которые прошли курс лечения этим препаратом, наблюдается 9-ти летняя выживаемость.

Профилактические меры

Данная патология изучена не полностью. Однако есть профилактические меры, которые помогут снизить вероятность волосатоклеточного лейкоза. В частности это:

• предохранение организма от радиоактивного излучения;
• защита тела от «агрессивных» солнечных лучей;
• избегание стрессовых нагрузок и переутомления;
• здоровое питание (отказ от жирной, чрезмерно соленой, жаренной, маринованной пищи);
• своевременное лечение инфекционных (и других) болезней;
• восстановление иммунитета;
• подвижный образ жизни;
• восстановление иммунитета.

В заключение отметим, что своевременно начатое лечение улучшает прогноз болезни. Если после проведенной терапии наблюдается скорый рецидив, врач меняет тактику лечения.

Крестцовое сплетение, plexus sacralis , образовано передними ветвями V поясничного (Lv), верхних четырех крестцовых (Si-Siv) и части передней ветви IV поясничного (Lfv ) спинно­мозговых нервов. Передняя ветвь V поясничного спинномозго­вого нерва, а также присоединяющаяся к нему часть передней ветви IV поясничного нерва образует пояснйчно-крестцовый ствол, truncus lumbosacralis . Он спускается в полость малого таза и на передней поверхности грушевидной мышцы соединя­ется с передними ветвями I, II, III и IV крестцовых спинномоз­говых нервов. В целом крестцовое сплетение по форме напоми­нает треугольник, основание которого находится у тазовых крест­цовых отверстий, а вершина - у нижнего края большого седа­лищного отверстия, через которое из полости таза выходят наи­более крупные ветви этого сплетения. Крестцовое сплетение на­ходится между двумя соединительнотканными пластинками. Сза­ди от сплетения лежит фасция грушевидной мышцы, а впереди - верхняя тазовая фасция.

Ветви крестцового сплетения делятся на короткие и длин­ные. Короткие ветви заканчиваются в области тазового пояса, длинные ветви направляются к мышцам, суставам, коже свобод­ной части конечности (рис. 190).

Короткие ветви крестцового сплетения. К коротким ветвям крестцового сплетения относятся внутренний запирательный и грушевидный нервы, нерв квадратной мышцы бедра, верхний и нижний ягодичные нервы, а также половой нерв.

Первые три нерва:

1. N. {musculi obturatdrii interni] obtura-torius internus (Liv-Si);

2. N. piriformis (Si-Sn);

3. N . musculi quadrdti femoris (Li-Siv), направляются к од­ноименным мышцам через подгрушевидное отверстие.

4Верхний ягодичный нерв, п. gluteus superior (Liv-Lv, Si), выходит из полости таза через надгрушевидное отверстие вместе с верхней ягодичной артерией и рядом с одно­именной веной в ягодичную область, где проходит между малой и средней ягодичными мышцами (рис. 191). Иннервирует сред­нюю и малую ягодичные мышцы, а также мышцу, напрягающую широкую фасцию бедра.

5Нижний ягодичный нерв, п. gluteus inferior (Lv, Si-Sn), является наиболее длинным нервом среди коротких ветвей крестцового сплетения. Из полости таза этот нерв выходит через подгрушевидное отверстие вместе с одноименной артерией и рядом с веной, седалищным нервом, задним кожным нервом бедра, половым нервом. Ветви нижнего ягодичного нерва на­правляются к большой ягодичной мышце.

6. Половой нерв, п. pudendus (Si-Siv), покидает по­лость таза через подгрушевидное отверстие, огибает сзади седа­лищную ость и через малое седалищное отверстие входит в се-далищно-прямокишечную ямку. В седалищно-прямокишечной ямке этот нерв ложится на латеральную ее стенку, идет вперед в толще фасции, покрывающей внутреннюю запирательную мыш­цу, и делится на конечные ветви.

В седалищно-прямокишечной ямке от полового нерва отходят: нижние прямокишечные нервы, пп. reddles inferiores , направ­ляющиеся к наружному сфинктеру заднего прохода и к коже в области заднего прохода; промежностные нервы, nn . perineales , которые иннервируют mm. ischiocavernosus, bulbospongiosus, transversi perinei (superficialis et profundus), кожу промежно­сти, а также кожу задней поверхности мошонки у мужчин - задние мошоночные нервы, nn . scrotdles posteriores , или больших половых губ - задние губные нервы, nn . labiates posteriores , у женщин. Конечная ветвь полового нерва - дорсальный нерв полового члена (клитора), п. dorsalis penis (clitoridis ) , вместе с дорсальной артерией полового члена (клитора) проходит через мочеполовую диафрагму и следует к половому члену (клитору). Этот нерв отдает ветви к пещеристым телам, головке полового члена (клитора), коже полового члена у мужчин, большим и малым половым губам у женщин, а также ветви к глубокой попе­речной мышце промежности и сфинктеру уретры.

Длинные ветви крестцового сплетения. К длинным ветвям крестцового сплетения относятся задний кожный нерв бедра и седалищный нерв.

1 Задний кожный нерв бедра, п. cutaneus femoris posterior (Si-Sin), является чувствительной ветвью крестцового сплетения. Выйдя из полости таза через подгрушевидное отвер­стие, нерв направляется вниз и выходит из-под нижнего края большой ягодичной мышцы примерно на середине расстояния между большим вертелом и седалищным бугром. На бедре нерв располагается под широкой фасцией, в борозде между полусухо­жильной и двуглавой мышцами бедра. Его ветви прободают фас­цию и разветвляются в коже заднемедиальной поверхности бед­ра вплоть до подколенной ямки.

У нижнего края большой ягодичной мышцы от заднего кож­ного нерва бедра отходят нижние нервы ягодиц, пп. [гг.] clunium inferiores , которые огибают край этой мышцы и иннервируют кожу ягодичной области. Промежностные ветви, rr . perineales , направляются к коже промежности.

2 Седалищный нерв, п. ischiadicus (Liv - Lv), (Si-Sin), является самым крупным нервом тела человека. В его формировании принимают участие передние ветви крестцовых и двух нижних поясничных нервов, которые как бы продолжаются в седалищный нерв. В ягодичную область из полости таза седа­лищный нерв выходит через подгрушевидное отверстие. Далее он направляется вниз вначале под большую ягодичную мышцу, за­тем между большой приводящей мышцей и длинной головкой двуглавой мышцы бедра. В нижней части бедра седалищный нерв делится на две ветви: лежащую медиально более крупную ветвь - большеберцовый нерв, п. tibialis , и более тонкую лате­ральную ветвь - общий малоберцовый нерв, п. peroneus [ fibu - Idris ] communis (рис. 192). Нередко деление седалищного нерва на две конечные ветви происходит в верхней трети бедра или даже непосредственно у крестцового сплетения, а иногда в под­коленной ямке.

В области таза и на бедре от седалищного нерва отходят мышечные ветви к внутренней запирательной и близнецовым мышцам, к квадратной мышце бедра, полусухожильной и полу­перепончатой мышцам, длинной головке двуглавой мышцы бедра и задней части большой приводящей мышцы.

Анатомия пояснично-крестцового сплетения и нервов нижней конечности

Хорошее знание анатомии пояснично-крестцового сплетения и анатомических взаимоотношений сплетения с различными структурами организма человека является важным для регионарного анестезиолога для выполнения успешных блокад.

Нервы нижней конечности исходят из поясничного и крестцового сплетений .

Поясничное сплетение

Поясничное сплетение образовано передними ветвями первых четырех поясничных
нервов (рис. 1 ).

Строение

Первый поясничный нерв получает ветвь от последнего грудного нерва (DXII), и разделяется на верхнюю и нижнюю ветви. Верхняя ветвь делится на подвздошно-подчревный и подвздошно-паховый нервы. Второй поясничный нерв получает нижнюю ветвь от первого поясничного нерва и дает начало двум нервам: бедренно-половому нерву и кожному нерву бедра. Оставшиеся второй, третий и четвертый нервы делятся на вентральные и дорсальные ветви. Вентральные ветви второго, третьего и четвертого нервов объединяются, формируя запирательный нерв; а дорсальные ветви тех же поясничных нервов соединяется, формируя бедренный нерв.

Формирование и локализация

Сплетение имеет форму треугольника с верхушкой расположенной вдоль тел позвонков, основание - по линии соединения передней верхней подвздошной ости, паховой связки и лобкового бугорка. Сплетение проходит между двумя пучками большой поясничной мышцы.

Анастомозы

Помимо описанных выше нервов, поясничные нервы соединяются с симпатическим стволом посредством серых и белых соединительных ветвей (rami communicantes ).

Ветви поясничного сплетения ( рисунок 2 )

Поясничное сплетение дает начало коллатеральным и терминальным ветвям. Коллатеральные ветви иннервируют квадратную мышцу поясницы, а также большую и малую поясничные мышцы. Терминальные ветви - это подвздошно-подчревный, подвздошно-паховый, бедренно-половой нервы, кожный нерв бедра, запирательный нерв и бедренный нерв.

Подвздошно-подчревный нерв (T12- L1)

Подвздошно-подчревный нерв выходит из верхнего отдела латерального края большой поясничной мышцы, идет косо к подвздошному гребню по передней поверхности квадратной мышцы поясницы. Затем он прободает заднюю часть поперечной мышцы живота и разделяется на латеральную и переднюю кожную ветви. Латеральная ветвь (подвздошная) прободает внутреннюю и наружную косые мышцы, и распределяется в коже ягодичной области. Передняя кожная ветвь (подчревная) идет кпереди между внутренней косой и поперечной мышцами. Затем она проходит через внутреннюю косую и становится кожной после прохождения через фасцию наружной косой мышцы. Кожная ветвь иннервирует кожу подчревной области.

Подвздошно-паховый нерв (T12- L1)

Начало, ход и расположение подвздошно-пахового нерва такое же, как у подвздошно-подчревного, только подвздошно-паховый нерв расположен ниже подвздошно-подчревного нерва.

Бедренный кожный нерв (L2)

Бедренный кожный нерв выходит с латерального края большой поясничной мышцы и пересекает нижнюю часть квадратной мышцы поясницы и подвздошную мышцу, поворачивая в ее фасцию по направлению к передней верхней подвздошной ости. Затем он выходит под паховой связкой на бедро по передней поверхности портняжной мышцы, где нерв разделяется на переднюю и заднюю ветви. Передняя ветвь делится на ветви, снабжающие кожу передней и боковой поверхности бедра. Задняя ветвь (ягодичная) иннервирует кожу ягодичной области и заднюю поверхность бедра.

Бедренно-половой нерв (L2)

Бедренно-половой нерв проходит по передней поверхности большой поясничной мышцы в ее фасции; затем он продолжается по наружной границе общей подвздошной артерии и наружных подвздошных сосудов (направляя вазомоторные нити к ним). Затем он разделяется на две ветви на различном уровне выше паховой связки: половая ветвь, которая проходит через паховое кольцо и обеспечивает иннервацией мошонку или большие половые губы, и бедренную ветвь, которая направляет ветви к надчревной и наружной подвздошной артериям, к внутренней косой и поперечной мышцам. Затем нерв проходит ниже паховой связки, располагаясь латерально по отношению к бедренной артерии и проходит через решетчатую фасцию, снабжая кожу треугольника Scarpa .

Запирательный нерв (L2- L3- L4 передние отделы)

Запирательный нерв спускается вдоль медиального края большой поясничной мышцы; пересекает переднюю поверхность крестцово-подвздошного сустава, идет вдоль латеральной стенки малого таза впереди запирательных сосудов. Затем он входит в запирательный канал, где нерв делится на терминальную и коллатеральную ветви. Коллатеральные ветви – это два суставных нерва, которые иннервируют тазобедренный сустав, а мышечная ветвь снабжает наружную запирательную мышцу.

Терминальные ветви

Передняя ветвь

Передняя ветвь спускается впереди наружной запирательной мышцы и короткой приводящей мышцы; затем она разделяется на три мышечные ветви, иннервирующие тонкую мышцу, короткую приводящую мышцу и длинную приводящую мышцу; до ответвления нерва к последней мышце передняя ветвь отдает большую кожную ветвь, которая спускается к колену по медиальному краю длинной приводящей мышцы, затем проходит через ее фасцию и соединяется с подкожным нервом, распределяясь в коже по большеберцовой поверхности конечности и коленного сустава.

Задняя ветвь

Задняя ветвь проходит через наружную запирательную мышцу и спускается между этой мышцей и короткой приводящей мышцей; она иннервирует запирательную наружную мышцу, короткую приводящую мышцу и коленный сустав.

Добавочный запирательный нерв (L3- L4)

Добавочный запирательный нерв присутствует в 10% случаев. Он идет вместе с запирательным нервом до запирательного канала, а затем отделяется от него и идет по внутренней стороне подвздошно-гребешкового возвышения. Окончание нерва варьирует: он может соединяться с бедренным нервов, снабжая кожу медиальной поверхности бедра; а иногда заканчивается в капсуле коленного сустава.

Бедренный нерв (L2- L3- L4 задние отделы)

Бедренный нерв формируется из дорсальных отделов L 2, L 3, L 4 в теле большой поясничной мышцы. Это самая большая ветвь поясничного сплетения. Нерв выходит из мышцы по ее боковой поверхности, спускается в углубление, ограниченное большой поясничной и подвздошной мышцами, покрытое подвздошной фасцией. Это углубление исчезает вблизи паховой связки. Затем бедренный нерв идет вниз по поверхности большой поясничной мышцы; он истончается и проходит под паховой связкой латерально к бедренной артерии, выходя на бедро. Пересекая паховую связку, нерв отдает четыре терминальные ветви; иногда эти ветви четко не выделяются, но ветви могут различаться по иннервируемой области.

Терминальные ветви бедренного нерва располагаются в двух различных плоскостях:

• Поверхностная ветвь: наружный и внутренний мышечно-кожный нерв.
• Глубокая ветвь: нерв для четырехглавой мышцы бедра и кожный нерв.

Наружный мышечно-кожный нерв

Наружный мышечно-кожный нерв разделяется на мышечные ветви для верхней половины портняжной мышцы и на три кожные ветви: верхняя кожная прободающая ветвь, средняя кожная прободающая ветвь и внутренняя кожная ветвь подкожного нерва.

Верхняя и средняя кожные прободающие ветви: эти ветви берут начало под портняжной мышцей; затем они проходят через ее фасцию, первая в верхней трети, последняя в средней трети мышцы. Они иннервируют кожу передней поверхности бедра.

Внутренняя кожная ветвь подкожного нерва: эта ветвь разделяется еще на две ветви: a) Поверхностная ветвь или добавочная ветвь внутренней подкожной вены. Эта ветвь проходит через широкую фасцию в среднем отделе бедра и идет вдоль подкожной вены по медиальной стороне колена; b) Глубокая ветвь или добавочная ветвь бедренной артерии. Ветвь входит во влагалище бедренных сосудов и идет вместе с бедренной артерией до канала Hunter , где она становится подкожной и распределяется по медиальной стороне колена.

Эти две ветви (поверхностная и глубокая) соединяются с кожной ветвью запирательного и подкожного нерва, формируя сплетение, иннервирующее кожу ноги и латеральную поверхность колена.

Внутренний мышечно-кожный нерв

Внутренний мышечно-кожный нерв разделяется на кожную и мышечную ветви. Мышечные ветви проходят позади бедренной артерии, иннервируя гребенчатую мышцу и длинную приводящую мышцу. Кожные ветви в дальнейшем разделяются еще на две ветви, которые идут спереди от бедренной артерии; проходя через решетчатую фасцию, иннервируя медиальную поверхность проксимального отдела бедра. Они также дают ветви к коленному суставу.

Четырехглавый нерв

Четырехглавый нерв снабжает четыре головки четырехглавой мышцы бедра. А именно:

• Нерв к прямой мышце бедра.
• Нерв к латеральной широкой мышце бедра.
• Нерв к промежуточной широкой мышце бедра (бедренный).
• Нерв к медиальной широкой мышце бедра, который спускается вместе с подкожным нервом к верхушке треугольника Scarpa , где нерв покидает подкожный нерв и входит в мышцу; отдавая ветви к промежуточной широкой мышце бедра и ветви к коленному суставу.

Подкожный нерв

Подкожный нерв идет впереди бедренной артерии из треугольника Scarpa до канала Hunter . Затем он проходит в нижнем отделе апоневротической выстилки канала и спускается по медиальной поверхности колена позади портняжной мышцы до суставной линии колена. Затем нерв проходит через широкую фасцию, разделяясь на коллатеральную и терминальную ветви.

Коллатеральные ветви

1. Бедренная кожная ветвь (медиальная сторона бедра и колена).
2. Большеберцовая кожная ветвь (медиальная поверхность голени).
3. Суставная ветвь (медиальная поверхность коленного сустава).

Терминальные ветви

1. Подколенная ветвь (передняя поверхность колена).
2. Большеберцовая ветвь - идет вместе с подкожной веной, иннервирует медиальную сторону передней поверхности стопы, медиальную лодыжку и тибиотарзальное сочленение.

Коллатеральные ветви бедренного нерва

1. Ветви к подвздошной и поясничной мышцам.
2. Ветви к бедренной артерии, которые берут начало чуть выше паховой связки и идут вместе с артерией до середины бедра.
3. Верхне-наружный кожный нерв бедра - является непостоянным; обычно соединяется с латеральным кожным нервом бедра.

Анастомозы бедренного нерва: Кожные ветви бедренного нерва объединяют:

• Кожный нерв бедра.
• Запирательный нерв (кожная ветвь).
• Поверхностный малоберцовый нерв (ветвь общего малоберцового нерва).

Крестцовое сплетение

Крестцовое сплетение формируется пояснично-крестцовым стволом и первым, вторым и третьим крестцовыми нервами (рисунок 3 ). Пояснично-крестцовый ствол идет вниз по крылу крестца и крестцово-подвздошному сочленению к большому седалищному отверстию, где соединяется с первым крестцовым нервом. Крестцовые нервы уменьшаются в размере сверху вниз; они входят в таз через переднее крестцовое отверстие (первый крестцовый нерв проходит через верхний край грушевидной мышцы, второй крестцовый нерв проходит впереди мышцы, а третий идет по ее нижней границе) направляясь к плоской связке. Сплетение по форме напоминает треугольник с основанием у крестцовых отверстий и верхушкой у седалищного отверстия.

Локализация и взаимоотношения

Крестцовое сплетение четко связано с половым сплетением. Оно располагается на передней поверхности тела грушевидной мышцы и покрыто тазовой фасцией. Тазовая фасция отделяет сплетение от подчревных сосудов и тазовых органов.

Анастомоз

• С поясничным сплетением.
• С половым сплетением.
• С симпатическим стволом.
• С подчревным сплетением.

Ветви крестцового сплетения

Есть 6 коллатерльных ветвей и одна терминальная ветвь крестцового сплетения.

Коллатеральные ветви

• Нерв к внутренней запирательной мышце: берет начало из брюшных отделов четвертого и пятого поясничного нервов, первого крестцового нерва. Он покидает таз через большое седалищное отверстие и возвращается обратно через малое седалищное отверстие; затем он выходит на тазовую поверхность внутренней запирательной мышцы, где и заканчивается.
• Верхний ягодичный нерв: происходит из дорсального отдела четвертого и пятого поясничного нервов и первого крестцового нерва. Он покидает таз через большое седалищное отверстие выше грушевидной мышцы вместе с верхними ягодичными сосудами, делится на верхнюю (иннервирует срединную и малую ягодичные мышцы) и нижнюю ветви (иннервирует те же мышцы, заканчивается в мышце, напрягающей широкую фасцию бедра).
• Нерв к грушевидной мышце: происходит из дорсальных отделов второго крестцового нерва и идет по передней поверхности мышцы.
• Нерв к верхней близнецовой мышце: берет начало из вентральных отделов сплетения, покидает таз через большое седалищное отверстие, спускается и входит в мышцу.
• Нерв к квадратной мышце бедра и нижней близнецовой мышце: происходит из вентральных отделов четвертого и пятого поясничного нервов и первого крестцового нерва; он покидает таз через большое седалищное отверстие, проходит по передним поверхностям мышц и дает ветвь к тазобедренному суставу.
• Задний кожный нерв бедра, известный также как «малый седалищный нерв»: происходит из дорсальных отделов L4- S2, выходит из таза через большое седалищное отверстие ниже грушевидной мышцы. В ягодичной области он делится на две ветви:

A. Нижний ягодичный нерв (LS-S1-S2): идет по глубокой поверхности большой ягодичной мышцы.

B. Ветвь к задней поверхности бедра и ноги (S2): ветвь спускается под большой ягодичной мышцей с нижней ягодичной артерией, идет вниз по задней поверхности бедра под широкой фасцией и над длинной головкой двуглавой мышцы бедра к подколенной ямке. Здесь ветвь нерва пронизывает глубокую фасцию и идет вниз в середине задней поверхности ноги. По ходу нерв отдает кожную ягодичную ветвь, которая огибает нижний край большой ягодичной мышцы и идет по направлению вверх, иннервируя кожу нижней ягодичной области, и отдает промежностную ветвь, иннервирующую кожу промежности, кожу мошонки у мужчин и кожу больших половых губ у женщин; заканчивается терминальной ветвью, которая соединяется с икроножным нервом.

Терминальная ветвь крестцового сплетения

Большой седалищный нерв – это продолжение верхушки крестцового сплетения. Это самый большой нерв в организме человека, имеющий ширину от 1 до 2 см.

Ход нерва: нерв покидает малый таз через большое седалищное отверстие ниже грушевидной мышцы; спускается по задней поверхности бедра до подколенной ямки, где разделяется на две терминальные ветви: общий малоберцовый нерв и большеберцовый нерв.

Соотношение: в большом седалищном отверстии нерв располагается латерально по отношению к нижней ягодичной артерии, внутренним половым сосудам и нервам, запирательному внутреннему и малому седалищному нерву. В ягодичной области нерв спускается между бугристостью седалищной кости и большого вертела вместе с нижней ягодичной артерией и кожной ветвью малого седалищного нерва. Нерв располагается на близнецовых мышцах, внутренней запирательной и квадратной мышце бедра, покрыт большой ягодичной мышцей. На бедре он идет в сопровождении нижней ягодичной артерии, лежит на большой приводящей мышце, и пересекает косо длинную головку двуглавой мышцы бедра. Затем он лежит спереди на фасции, которая объединяет эту мышцу с полуперепончатой мышцей. На верхнем крае подколенной ямки он разделяется на две конечные ветви.

Коллатеральные ветви

Нерв отдает семь коллатеральных ветвей для иннервации мышц задней поверхности бедра.

• Верхний нерв к полуперепончатой мышце.
• Нерв к длинной головке двуглавой мышцы бедра.
• Нижний нерв к полусухожильной мышце.
• Нерв к полуперепончатой мышце.
• Нерв к большой приводящей мышце.
• Нерв к короткой головке двуглавой мышцы бедра (он покидает большой седалищный нерв на середине бедра).
• Нерв к коленному суставу (он берет начало также на передней стороне от большого седалищного нерва или от нерва к короткой головке двуглавой мышцы бедра, заканчивается на латеральной стороне коленного сустава).

Терминальные ветви

Седалищный нерв разделяется на две терминальные ветви: большеберцовый нерв и общий малоберцовый нерв. Это разделение имеет место в большинстве случаев на верхушке подколенной ямки, но может происходить в любой точке между крестцовым сплетением и нижней третью бедра.

Общий малоберцовый нерв (наружный подколенный нерв)

Общий малоберцовый нерв – это латерально расположенная терминальная ветвь большого седалищного нерва; он иннервирует мышцы и кожу переднебоковой поверхности ноги и тыльной поверхности стопы.

Ход нерва и взаимоотношения: нерв спускается косо по латеральной стороне подколенной ямки к малоберцовой кости ближе к медиальному краю двуглавой мышцы бедра; огибает шейку малоберцовой кости между длинной малоберцовой мышцей и костью, разделяется на поверхностный и глубокий малоберцовый нервы.

Коллатеральные ветви

• Суставная ветвь к коленному суставу: начинается на уровне подколенной ямки и распространяется по латеральной поверхности коленного сустава.
• Латеральный икроножный кожный нерв: иннервирует кожу задней и боковой поверхностях ноги.
• Малоберцовый анастомозный нерв (добавочный икроножный нерв): идет от латеральной головки икроножной мышцы к средним отделам конечности и соединяется с икроножным нервом.
• Верхний нерв к большеберцовой передней мышце: снабжает верхнюю связку большеберцовой передней мышцы.

Терминальные ветви

A . Поверхностный малоберцовый нерв (мышечно-кожный нерв)

Ход нерва и взаимоотношения: нерв спускается по латеральной поверхности малоберцовой кости между участками прикрепления длинной малоберцовой мышцы. В нижней трети ноги он проходит через глубокую фасцию и затем разделяется на две терминальные ветви: внутреннюю и наружную ветвь. По ходу нерва нерв также отдает коллатеральные ветви.

Коллатеральные ветви

• Ветвь к длинной малоберцовой мышце.
• Ветвь к короткой малоберцовой мышце.
• Кожная ветвь: к латеральной лодыжке, соединяется с добавочным икроножным нервом.

Терминальные ветви

• Внутренняя ветвь: делится в нижнем отделе голеностопного сустава на три ветви (медиальную, промежуточную и латеральную), формируя дорсальные коллатеральные нервы большого пальца стопы, второго пальца и медиальную коллатеральную ветвь третьего пальца; соединяется с глубоким малоберцовым нервом.
• Наружная ветвь: разделяется на дорсальные пальцевые ветви, иннервирующие латеральный коллатеральный нерв третьего пальца стопы, коллатеральные нервы четвертого пальца и медиальную коллатеральную ветвь пятого пальца. Нерв соединяется с икроножным нервом, отправляет кожные ветви к коже тыльной поверхности стопы.

B. Глубокий малоберцовый нерв (передний большеберцовый нерв)

Ход нерва и взаимоотношения: нерв начинается в месте бифуркации общего малоберцового нерва между малоберцовой костью и верхней частью длинной малоберцовой мышцы; идет косо кпереди ниже длинного разгибателя пальцев к межкостной мембране, где нерв проходит вместе с передней большеберцовой артерией. Затем нерв спускается с артерией в промежутке, сформированном передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев, после прохождения ниже кольцевой связки нерв делится на две терминальные ветви: наружную и внутреннюю ветви.

Коллатеральные ветви

• Мышечные ветви к передней группе мышц конечности (передняя большеберцовая мышца, длинный разгибатель пальцев, третья малоберцовая мышца и собственный разгибатель большого пальца).
• Суставная ветвь: к передней поверхности голеностопного сустава.

Терминальные ветви

Наружная ветвь проходит снаружи ниже дорсальной артерии стопы. Затем она пересекает дорсальную артерию предплюсны ниже короткого разгибателя пальцев, в котором она заканчивается. Нерв отдает суставные ветви и тонкие ветви, которые входят в каждое межкостное пространство. Заканчивается вариабельно: может соединяться с поверхностным малоберцовым нервом, может соединяться с первой межкостной ветвью, или может заканчиваться в коже проксимальнее первого межпальцевого промежутка.

Большеберцовый нерв (внутренний подколенный нерв)

Большеберцовый нерв – это самая большая ветвь из двух терминальных ветвей седалищного нерва; он снабжает мышцы задней поверхности ноги и подошвенной поверхности стопы. Нерв спускается по задней поверхности бедра, перекрываясь мышцами подколенного сухожилия; проходит через центр подколенной ямки. В пределах подколенной ямки он располагается ниже глубокой фасции и латерально по отношению к подколенным сосудам. Нерв пересекается сводом наружной подкожной вены. Затем идет вместе с подколенными сосудами ниже свода камбаловидной мышцы и с задними большеберцовыми сосудами до промежутка между медиальной лодыжкой и пяточной костью, где нерв делится ниже рассеченной связки на медиальный и латеральный подошвенный нервы. В верхнем участке по ходу нерв покрыт икроножными мышцами; в нижней части - покрыт кожей, поверхностной и глубокой фасциями.

Коллатеральные ветви

Нерв отдает несколько мышечных ветвей:

• Медиальные и латеральные ветви к икроножной мышце.
• Нерв к камбаловидн ой мышц е.
• Нерв к подошвенной мышце (появляется на верхушке подколенной ямки).
• Нерв к подколенной мышце и к межкостной мембране (покидает большеберцовый нерв на уровне межсуставной линии; проходит ниже подколенной мышцы и затем отдает ветвь к проксимальному малоберцово-большеберцовому суставу, а также несколько небольших сосудистых ветвей. Нерв заканчивается как нерв к межкостной мембране ближе к дистальному концу конечности.)
• Нерв к задней большеберцовой мышце.
• Нерв к длинному сгибателю пальцев.
• Нерв к длинному сгибателю большого пальца.

Суставные ветви

• К коленному и голеностопному суставам.

Кожные ветви

• Икроножный нерв (большеберцовый подкожный нерв) спускается между двух головок икроножной мышцы и прободает глубокую фасцию примерно на середине задней поверхности ноги вместе с наружной подкожной веной. Он посылает малоберцовую анастомозную ветвь от общего малоберцового нерва.

Затем нерв идет вниз вблизи латерального края пяточного сухожилия в промежуток между латеральной лодыжкой и пяточной костью. Проходит кпереди ниже латеральной лодыжки заканчиваясь на латеральной стороне стопы.

Нерв иннервирует кожу в области латеральной лодыжки, латеральной пяточной поверхности, кожу стопы и пятого пальца.

• Медиальная пяточная ветвь

Это большая ветвь, которая покидает большеберцовый нерв проксимальнее медиальной лодыжки; она проходит через рассеченную связку, иннервируя кожу медиальной и задней стороны пятки.

Терминальные ветви: Разделения большеберцового нерва на уровне медиальной лодыжки или немного дальше ниже пяточного канала.

Внутренний подошвенный нерв

От начала под рассеченной связкой нерв проходит под футляром мышцы, отводящей большой палец стопы, вместе с подошвенной артерией. На уровне ладьевидной кости он разделяется на две терминальные ветви.

Внутренняя ветвь: следует за внутренней подошвенной артерией (артерия располагается латеральнее нерва) вдоль медиального края сухожилия длинного сгибателя большого пальца. Ветвь заканчивается как внутренний коллатеральный подошвенный нерв.

Наружная ветвь: проходит ниже сухожилия длинного сгибателя большого пальца и заканчивается, отдавая пальцевые подошвенные нервы к первому, второму и третьему межкостным пространствам (первый и второй пальцевые нервы дают веточку к первой и второй червеобразным мышцам, соответственно). Первый пальцевой нерв иннервирует соседние поверхности большого и второго пальцев ноги, второй пальцевой нерв поверхности второго и третьего пальцев, а третий пальцевой нерв - третьего и четвертого пальцев. Третий пальцевой нерв получает ветвь от латерального подошвенного нерва.

Коллатеральные ветви внутреннего подошвенного нерва

• Кожные ветви: к коже в области пятки и к коже медиальной подошвенной области.
• Суставные ветви: они иннервируют суставы предплюсны и плюсны.
• Мышечные ветви: иннервируют мышцу, отводящую большой палец стопы, короткий сгибатель пальцев и короткий сгибатель большого пальца.

Наружный подошвенный нерв

Наружный подошвенный нерв идет косо кпереди, сопровождаясь латеральной подошвенной артерией, до латеральной стороны стопы, располагаясь между коротким сгибателем пальцев и квадратной мышцей подошвы. На уровне пятой плюсневой кости нерв делится на поверхностную и глубокую ветви. До его деления нерв иннервирует квадратную мышцу подошвы и мышцу, отводящую мизинец стопы.

Терминальные ветви наружного подошвенного нерва

Поверхностная ветвь: она расщепляется на внутреннюю и наружную ветви.

a) Внутренняя ветвь: иннервирует латеральную поверхность четвертого пальца стопы и медиальную поверхность пятого пальца.

b) Наружная ветвь: иннервирует латеральную поверхность пятого пальца, короткий сгибатель мизинца стопы, мышцу, отводящую мизинец стопы и мышцу, противопоставляющую мизинец.

Глубокая ветвь: она идет медиальнее глубокой поверхности сухожилий мышц-сгибателей. Иннервирует третью и четвертую червеобразные мышцы, все межкостные и мышцу, приводящую большой палец (косую и поперечную головки).

Внутренний подошвенный нерв идет подобно срединному нерву руки, а ход латерального подошвенного нерва напоминает ход локтевого нерва.

1. Testut L., Jacob O. Tratado de Anatomia Topografica con Aplicaciones Medicoquirurjicas, Tomo II. Barcelona, Espana, Salvat, 1982, pp 307-356.
2. Sunderland S. Nervios Perifuricos y sus Lesiones. Barcelona, Espana, Salvat, 1985, pp 932-1016.
3. Brown D.L. Regional Anesthesia and Analgesia. Philadelphia, PA, W.B. Saunders Company, 1996, pp 279-291.
4. Cousins M.J., Bridenbaugh P.O. Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Management of Pain (ed 2). Philadelphia, PA, JB Lippincott Com­pany, 1998, pp 419-441.
5. Bernstein R.L., Rosemberg A.D. Manual of Orthopedic Anesthesia and Related Pain Syndromes. Philadelphia, PA, Churchill Livingstone, 1993, pp 201-242.
6. Rouviere H., Delmas A. Anatomia Humana, Tomo 3. Masson, 1996, pp 469-492.
7. Rohen J.W., Yokochi C. Atlas Fotogr а fico de Anatomia Humanaqq. Madrid, Espana, Harcout Brace SA Capitulo IX, 1994, pp 444-472.
8. Carlos Sforsini, Jaime A. Wikinski. Anatomical review of the lumbosacral plexus and nerves of the lower extremity// Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management (2006) 10, 138-144